Recapiti Permesso di soggiorno n. rilasciato da il / / con scadenza il / / (se cittadino non appartenente a Unione Europea).

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1 Protocollo N. / / del / / Responsabile del procedimento: Rev. n Euro Data Spese di istruttoria S.U.A.P. - Municipio: OGGETTO: ACCONCIATORI / ESTETISTI - S.C.I.A. TRASFERIMENTO SEDE A norma degli art. 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.), consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua persona responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), dichiara: RICHIEDENTE Denominazione o ragione sociale: N. di iscrizione al Registro Imprese : CCIAA di: Natura giuridica: Cod.fiscale: Partita IVA: Sede Legale ORGANIGRAMMA Ruolo: LEGALE RAPPRESENTANTE Cognome: Nome: Codice Fiscale: Partita IVA: Sesso: Cittadinanza: Dati di nascita Data: / / Luogo: Residenza Permesso di soggiorno n. rilasciato da il / / con scadenza il / / (se cittadino non appartenente a Unione Europea). ACCONCIATORI / ESTETISTI - INDICAZIONE ATTIVITÀ Opzioni di apertura per Acconciatore/Estetista selezionare un valore: PRECEDENTE UBICAZIONE ATTIVITA' DI ACCONCIATORE / ESTETISTA [ ] Indirizzo Comune: Roma Prov. (RM) via n. interno lotto edificio scala CAP: Municipio: ASL: ALTRI DATI PRECEDENTE UBICAZIONE ATTIVITA' Telefono N.: Superficie mq: UBICAZIONE ATTIVITA' [ ] Indirizzo Comune: Roma Prov. (RM) via n. interno lotto edificio scala CAP: Municipio: ASL: 1/6

2 ALTRI INDIRIZZI/CIVICI UBICAZIONE ATTIVITA' [ ] Indirizzo in Roma Comune: Roma Prov. (RM) via n. interno lotto edificio scala CAP: Municipio: ASL: ALTRI DATI UBICAZIONE ATTIVITA' Telefono N.: Superficie mq: INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE [ ] Inserito in un Centro Commerciale Denominazione Centro Commerciale: Provvedimento n.: rilasciato da: locale n.: POSSESSO REQUISITI ANTIMAFIA - di essere in possesso dei requisiti soggettivi ai sensi della L. 575/65 s.m.i. (antimafia) AUTORIZZAZIONI ATTIVITÀ DI ACCONCIATORE / ESTETISTA [ ] di non essere in possesso di altra autorizzazione e di non svolgere la stessa attività in altra sede QUALIFICA PROFESSIONALE ACCONCIATORE / ESTETISTA [ ] di essere in possesso del certificato attestante la qualifica professionale di: rilasciato da (indicare la località ove ha sede la scuola): il: / / REQUISITI IGIENICO - SANITARI [ ] che il locale rispetta le norme igienico sanitarie vigenti [ ] che nel locale viene svolta attività insalubre (allegare Attestazione/Asseverazione del tecnico abilitato) [ ] di essere in possesso del Parere Igienico Sanitario (art. 46 Regolamento d'igiene) n.: [ ] di aver presentato Allegato Sanitario (art. 46 Regolamento d'igiene; art. 216 Testo Unico Leggi Sanitarie; (solo per i Municipi VI - IX - XII - XIII - XV - XVI), che si allega RESPONSABILE TECNICO [ ] di aver designato quale Responsabile Tecnico il Sig. Cognome: Nome: Codice Fiscale: Partita IVA: Sesso: Cittadinanza: Dati di nascita Data: / / Luogo: Residenza 2/6

3 Permesso di soggiorno n. rilasciato da il / / con scadenza il / / (se cittadino non appartenente a Unione Europea). [ ] Socio partecipante al lavoro [ ] Familiare coadiuvante [ ] Dipendente dell'impresa N.B. Il Responsabile Tecnico deve garantire la propria presenza durante lo svolgimento dell'attività di acconciatore / estetista. AUTORIZZAZIONE SANITARIA ART.65 DEL D.LGS N. 81/08 [ ] di essere in possesso dell'autorizzazione sanitaria rilasciata al sottoscritto in deroga all'art. 8 D.P.R. n. 303/56, convertito nell'art. 65 del D. Lgs. N. 81/08, rilasciata dal Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (indispensabile per adibire i locali interrati a luogo di lavoro) ASL RM/: AUTORIZZAZIONE SANITARIA ART.64 E DEL PUNTO 1.2 ALLEGATO 4 DEL D.LGS N. 81/08 [ ] di essere in possesso dell'autorizzazione sanitaria rilasciata al sottoscritto in deroga all'art. 6 D.P.R. n. 303/56, convertito nell'art. 64 e del punto 1.2 dell'allegato 4 del D. Lgs. 81/08, rilasciata dal Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (indispensabile per adibire i locali di altezza non conforme alle norme urbanistiche a luogo di lavoro) ASL RM/: PREVENZIONE INCENDI (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA) [ ] che l'attività svolta non è soggetta alle norme sulla Prevenzione Incendi [ ] di essere in possesso del Certificato rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco valevole fino al: / / [ ] di avere presentato denuncia inizio attività al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco protocollo n.: [ ] di avere presentato, contestualmente alla DIA, al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco richiesta di Certificato Prevenzione Incendi protocollo n.: CONFORMITA' IMPIANTI - che tutti gli impianti installati nei locali sono conformi a quanto previsto dal D.M. 22 gennaio 2008 n.37 TARIFFA RIFIUTI - di aver presentato la comunicazione di iscrizione ai fini della Tariffa Rifiuti (se inoltrata via fax, allegare copia dello stesso e la ricevuta di avvenuta trasmissione) prot. n.: AMBITO CITTÀ STORICA [ ] che trattasi di attività tutelata (art. 6, Delibera C.C: n. 36/2006 e Delibera C.C. n. 86/2009) e che non trattasi di attività esclusa (art. 10, Delibera C.C. n. 36/2006 e Delibera n. 86 /2009) descrizione attività tutelata: 3/6

4 IMPATTO ACUSTICO [ ] dichiara di aver compilato il Modulo A che si allega [ ] Si allega: modulo A [ ] dichiara di aver compilato il Modulo B, di possedere i requisiti richiesti e di allegare la relazione del tecnico competente [ ] Si allega: modulo B [ ] di essere in possesso del nulla osta di impatto acustico ambientale rilasciato dal competente Dipartimento Tutela Ambientale e del Verde - Protezione Civile prot. n.: [ ] Si allega: modulo C [ ] di aver compilato il modulo D, che si allega alla presente (solo nel caso in cui il cedente abbia già presentato il Mod. A, B, o C e se gli impianti utilizzati, le condizioni di esercizio, la tipologia e la superficie dell attività sono invariate rispetto alle dichiarazioni già rese o per le quali è stato rilasciato il titolo abilitativo) [ ] Si allega: modulo D EMISSIONI IN ATMOSFERA - di aver ottemperato a quanto previsto in materia di emissioni in atmosfera, ai sensi dell'art. 269 e dell'art. 272, commi 1 e 2, del D.Lgs. 152/06 (competenza della Provincia di Roma) [ ] dichiarazione di non emissione di fumi nocivi presentata alla Provincia di Roma Prot n.: [ ] dichiarazione di emissioni scarsamente rilevanti presentata alla Provincia di Roma [ ] di essere in possesso dell'autorizzazione in via generale rilasciata dalla Provincia di Roma [ ] di essere in possesso di Autorizzazione per le emissioni in atmosfera rilasciata dalla Provincia di Roma [ ] dichiaro di non rientrare tra gli impianti e le attività previste dall'art. 272 comma 1 del decreto legislativo 152/2006 ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE A - che l'immobile ha destinazione d'uso descrizione: ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE B [ ] che l'immobile è stato regolarmente realizzato con concessione edilizia/permesso di costruire con: n.: [ ] che l'immobile è stato regolarizzato in virtù di concessione edilizia in sanatoria ad uso: concessione edilizia in sanatoria n.: [ ] che per l'immobile è stata presentata istanza di concessione edilizia in sanatoria ad oggi non definita (obbligatorio allegare l'atto d'obbligo) ad uso: protocollo n.: [ ] che si tratta di immobili extraterritoriali [ ] che l'immobile è stato realizzato antecedentemente all'anno 1934, come da documentazione allegata: [ ] Si allega: titolo di proprietà 4/6

5 [ ] Si allega: planimetria catastale di impianto (anno 1939/40) Scheda N : ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE C [ ] Domanda di rilascio del certificato di agibilità, corredata dalla documentazione alla stessa allegata con acclusa dichiarazione di parte dell'avvenuta formazione del silenzio-assenso ai sensi e per gli effetti dell'art.25 D.P.R. n.380/01; Del.: / / [ ] certificato abitabilità/agibilità n.: Anno: [ ] idoneo e compatibile all'uso, mantenendo invariati i sovraccarichi, non aggravando la staticità dell'immobile rispetto all'attività ivi precedentemente esercitata destinazione d'uso: descrizione attività: [ ] che si tratta di immobili extraterritoriali ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE D - che lo stato dei luoghi e l'attuale destinazione d'uso è conforme a indicare il titolo: ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE E - che l'attività non è in contrasto con il regolamento edilizio vigente ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE F - che l'attività non reca pregiudizio alla staticità dell'immobile ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE G [ ] che si tratta di immobili del demanio/patrimonio indisponibile dello Stato ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE H [ ] altro (produrre documentazione a supporto delle dichiarazioni rese accompagnata da relazione asseverata del tecnico abilitato) specificare: PER ATTIVITÀ DI ESTETICA PRESSO LOCALI IN CUI VIENE ESERCITATA ATTIVITÀ DI PALESTRE, ALBERGHI, VILLAGGI TURISTICI, CENTRI COMMERCIALI, OSPEDALI, COMUNITÀ, CASE DI CURA, CASE PER FERIE, STUDI CINEMATOGRAFICI, TELEVISIVI ED ALTRE STRUTTURE SIMILARI (ART. 2 C. 1 LETT B), LETT. B2) DEL. C.C. N. 42/2006) [ ] che i locali non hanno accesso diretto alla pubblica strada [ ] che l'attività viene riservata ai soli frequentatori della struttura sopra indicata [ ] Attività presso Presso: PER ATTIVITÀ DI ESTETICA PRESSO PROFUMERIE O ATTIVITÀ DI VENDITA DI COSMETICI(ART. 2 C. 1 LETT. B), LETT. B1) DEL. C.C. N. 42/2006) [ ] che la profumeria è attività svolta in forma esclusiva o prevalente, dove per prevalente si intende l'attività svolta su una superficie superiore alla metà del locale [ ] Attività presso Presso: 5/6

6 ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO RELATIVE AGLI ASPETTI EDILIZI - URBANISTICI [ ] Si allega attestazione, asseverazione ed elaborato del Tecnico Abilitato (stralcio foglio catastale (ove siano riportati i dati relativi al foglio, particella e subalterno; planimetria generale in scala 1:100 debitamente quotata), da cui emerge che lo stato dei luoghi in cui si avvia l'attività è conforme ai titoli edilizio - urbanistici in possesso e alle certificazioni dichiarate e attestazioni allegate ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO RELATIVE AL RISPETTO DEI REQUISITI IGIENICO SANITARI - ATTIVITA' INSALUBRI [ ] di aver ottemperato a tutto quanto previsto all'art. 216 Testo Unico delle Leggi Sanitarie in materia di attività insalubri (e si allega attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato) RECAPITO COMUNICAZIONI [ ] Indicazione del recapito ove si desiderano ricevere le comunicazioni relative alla procedura se diverso da residenza o sede legale, con obbligo di comunicare eventuali variazioni Comune: Prov./Stato ( ) via n. interno lotto edificio scala CAP: Telefono: Cellulare: Indirizzo PEC NOTE di seguito possono essere inserite delle note campo libero: [ ] Ricevuta pagamento spese istruttoria ALLEGATI [ ] Attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato relativi agli aspetti edilizi - urbanistici [ ] Allegato A [ ] Dichiarazione del Responsabile/Direttore Tecnico [ ] Attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato relativi al rispetto dei requisiti igienico sanitari (solo se attività insalubre) [ ] Copia di un documento di identità del responsabile/direttore tecnico in corso di validità [ ] Altri allegati [ ] Comunicazione iscrizione TaRi e ricevuta di trasmissione fax [ ] Allegato Sanitario Acconciatori / Estetisti (obbligatorio solo per i Municipi VI, IX, XII, XIII, XV, XVI) 6/6