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1 spazio per la protocollazione CAPGS01D.rtf - (04/2013) AL S.U.A.P. DEL COMUNE DI: Legge regionale 28 dicembre 2012, n. 50 Articolo 28, comma 4 Domanda di autorizzazione per l ampliamento dimensionale di una grande struttura di vendita o parco commerciale codice ISTAT cog luogo di nascita provincia o stato estero di nascita di nascita NB. BARRARE UNA O PIU CASELLE (se promotore e titolare o legale rappresentante) in qualità di PROMOTORE (in caso di centro commerciale); codice fiscale titolare dell'impresa individuale partita IVA sede nel comune di provincia o stato estero C.A.P. iscrizione al Registro Imprese presso la Camera di Commercio I.A.A. di numero Registro Imprese numero REA in qualità di PROMOTORE (in caso di centro commerciale); denominazione sociale codice fiscale legale rappresentante della società partita IVA sede nel comune di provincia o stato estero C.A.P. iscrizione al Registro Imprese presso la Camera di Commercio I.A.A. di numero Registro Imprese numero REA Trasmette domanda di autorizzazione commerciale per l ampliamento di una grande struttura di vendita o parco commerciale ai sensi dell articolo 28, comma 4, della legge regionale n. 50 del 2012 Specificare se trattasi di: struttura singola centro commerciale parco commerciale

2 La struttura richiesta è un OUTLET: SI NO indirizzo della grande struttura di vendita comune via, viale, piazza, ecc. C.A.P. numero civico dati catastali categoria classe sezione foglio mappale subalterno settore o settori merceologici e superfici di vendita ESISTENTI settore alimentare settore non alimentare generico settore non alimentare a grande fabbisogno di superficie settore misto superficie totale di vendita tabelle speciali riservate ai titolari di rivendite generi di monopolio farmacie impianti carburanti superficie commerciale complessiva compresa la superficie adibita ad altri usi (magazzini, depositi, servizi, ecc.) La superficie autorizzata sarà ampliata a: settore alimentare settore non alimentare generico superficie totale di vendita tabelle speciali riservate ai titolari di rivendite generi di monopolio farmacie impianti carburanti superficie commerciale complessiva compresa la superficie adibita ad altri usi (magazzini, depositi, servizi, ecc.) dichiara che sono stati compilati anche: quadro autocertificazione allegato A allegato B allegato D allegato D del/della titolare o legale rappresentante

3 quadro autocertificazione dichiara 1 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59; 2 che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia).; 3 (solo per le società) ai sensi dell art. 85 del D.Lgs. 159/2011, vengono compilati l ALLEGATO A (da parte dei soci) e l ALLEGATO B (da parte dei membri del Collegio Sindacale, del Sindaco o dei soggetti che svolgono compiti di vigilanza); 4 di aver rispettato - relativamente al locale dell'esercizio: i regolamenti locali di polizia urbana i regolamenti locali di polizia annonaria; i regolamenti edilizi, le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso. Pertanto i locali rispondono ai requisiti di destinazione d uso e di agibilità previsti dalla normativa vigente in materia, come da allegata documentazione: copia del certificato di agibilità n. del.., rilasciato a.., conforme alla destinazione d uso prevista per l attività oggetto della presente segnalazione e all attuale configurazione dei locali, giusta l allegata planimetria; (in caso di modifiche ai locali) copia della D.I.A./SCIA edilizia presentata in.. e regolarmente conclusa; oppure, in alternativa, asseverazione a di tecnico abilitato, corre dai relativi elaborati tecnici; le norme igienico-sanitarie, nello specifico: che i locali e le attrezzature sono conformi alle disposizioni igienico-sanitarie, ed allega copia della relativa SCIA presentata all U.L.SS. per la registrazione sanitaria; oppure, in alternativa, allega asseverazione a di tecnico abilitato, corre dai relativi elaborati tecnici e copia della relativa SCIA presentata all U.L.SS. per la registrazione sanitaria. da compilare solo per il commercio di prodotti alimentari solo per le imprese individuali 5 di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali (art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59): aver frequentato con esito positivo di corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province auto di Trento e Bolzano denominazione dell istituto anno di conclusione oggetto del corso aver esercitato in proprio, per almeno 2 anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, l'attività di vendita dei prodotti alimentari o di somministrazione di alimenti e bevande dal al tipo di attività iscrizione al Registro Imprese CCIAA di n. ; aver prestato la propria opera per almeno 2 anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande presso: denominazione sede periodo dal al tipo di attività denominazione sede periodo dal al tipo di attività quale / / socio lavoratore dal al ) dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'inps dal al ; coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'inps dal al ; socio lavoratore dal al ; di essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio di cui alla legge 11 giugno 1971, n. 426; aver conseguito un diploma di scuola media secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, conseguito presso l Istituto di in, nel cui corso di studi sono previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti.

4 solo per le società 6 che i requisiti professionali sono posseduti dal sig. in qualità di: rappres. legale altra persona specificamente preposta all attività, che ha compilato la dichiarazione di cui all'allegato C. è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché di quanto previsto dall'art. 75 dello stesso D.P.R. n. 445/2000. del/della titolare o legale rappresentante Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano..

5 allegato A cog dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.): componenti dell Organo di Amministrazione in caso di S.R.L. e S.P.A.; soci in caso di S.N.C.; soci accomanri in caso di S.A.S.) [indicate all'art. 85, c. 2, del D.Lgs. 159/2011] luogo di nascita provincia o stato estero di nascita di nascita DICHIARA ai sensi dell art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 (autocertificazione) 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59; 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto. cog luogo di nascita provincia o stato estero di nascita di nascita DICHIARA ai sensi dell art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 (autocertificazione) 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59; 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto. cog luogo di nascita provincia o stato estero di nascita di nascita DICHIARA ai sensi dell art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 (autocertificazione) 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59; 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto.

6 allegato B cog dichiarazioni del direttore tecnico, dei membri del collegio sindacale, dei Sindaci, dei soggetti che svolgono compiti di vigilanza, e del socio di maggioranza per le società di capitali con un numero di soci pari o inferiore a 4 [indicate all'art. 85, cc. 2 e 2-bis, del D.Lgs. 159/2011] luogo di nascita provincia o stato estero di nascita di nascita DICHIARA che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. cog luogo di nascita provincia o stato estero di nascita di nascita DICHIARA che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. cog luogo di nascita provincia o stato estero di nascita di nascita DICHIARA che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.

7 allegato B dichiarazione del soggetto in possesso dei requisiti professionali cog luogo di nascita provincia o stato estero di nascita di nascita LEGALE RAPPRESENTANTE della società PREPOSTO della ditta/società in DICHIARA ai sensi dell art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 (autocertificazione) 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59; 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia); 3) che è in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali (art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59): aver frequentato con esito positivo di corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province auto di Trento e Bolzano denominazione dell istituto anno di conclusione oggetto del corso aver esercitato in proprio, per almeno 2 anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, l'attività di vendita dei prodotti alimentari o di somministrazione di alimenti e bevande dal al tipo di attività iscrizione al Registro Imprese CCIAA di n. ; aver prestato la propria opera per almeno 2 anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande presso: denominazione sede periodo dal al tipo di attività denominazione sede periodo dal al tipo di attività quale / / socio lavoratore dal al ) dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'inps dal al ; coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'inps dal al ; socio lavoratore dal al ; di essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio di cui alla legge 11 giugno 1971, n. 426; aver conseguito un diploma di scuola media secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, conseguito presso l Istituto di in, nel cui corso di studi sono previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti. è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto ALLEGA: fotocopia del documento di identità; copia del permesso di soggiorno per motivi di lavoro (per i cittadini extracomunitari); copia dell attestato di frequenza o diploma/laurea al corso professionale/scolastico per il settore alimentare.

8 allegato D dichiarazione ai sensi dell articolo 28, comma 4, della legge regionale 28 dicembre 2012, n. 50 cog luogo di nascita provincia o stato estero di nascita di nascita LEGALE RAPPRESENTANTE della società DICHIARA 1) di impegnarsi, ai sensi dell articolo 28, comma 4, della legge regionale n. 50/2012 ad iniziare i lavori entro e non oltre il termine di sessanta giorni dal rilascio dell autorizzazione commerciale; 2) di essere consapevole che, ai sensi della medesima disposizione regionale, decorso inutilmente il termine di cui al punto 1), l autorizzazione commerciale rilasciata per l ampliamento dimensionale si intende decaduta.

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