Il sottoscritto Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune

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1 CITTA DI ARPINO (FR) Via A.Romana, 2 Tel Fax pec: suap@comunearpinopec.it Allo Sportello Unico Attività Produttive della Città di Arpino Oggetto: Segnalazione certificata di inizio attività di panificazione ai sensi dell art.19 della Legge 7 agosto 1990 n. 241 come sostituito dall art.49, co.4-bis, Legge n.122/10, del D.Lgs. n.59/10, dell art.4 del D.L. n.223/06, convertito con modificazioni nella Legge n Il sottoscritto Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: titolare dell'omonima impresa individuale Partita I.V.A. (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di legale rappresentante della Società' : Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) denominazione. o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N. d'iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Dichiara ai sensi e per gli effetti di cui all art. 19 della legge 241/90, l inizio dell attività di panificazione e produzione di prodotti da forno in genere, di cui all 4 del Decreto Legge 04/07/2006 n.223, così come modificato in sede di conversione Legge n. 248, relativa a: A - IMPIANTO NUOVO PANIFICIO B - TRASFERIMENTO DI SEDE C - TRASFORMAZIONE D - SUBINGRESSO E - CESSAZIONE ATTIVITA

2 INDIRIZZO DELL' ESERCIZIO SEZIONE A IMPIANTO DI NUOVO PANIFICIO Via,Viale, Piazza,ecc. N. SUPERFICIE COMPLESSIVA DI COTTURA mq. corrispondente a q.li nelle 24 ore, per la produzione pane da commercializzare al di fuori della località ove ha sede il panificio per la produzione di pane surgelato se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE 1 tipo forno mq.cottur a riscaldamento a riscaldamento a 2 indiretto Diretto 3 Indiretto diretto SEZIONE B TRASFERIMENTO DI SEDE PANIFICIO UBICATO IN Via,Viale, Piazza, N. SUPERFICIE COMPLESSIVA DI COTTURA mq. corrispondente a q.li nelle 24 ore, per la produzione di pane da commercializzare al di fuori della località ove ha sede il panificio per la produzione di pane surgelato INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO se SI indicare DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE SARA TRASFERITO AL NUOVO INDIRIZZO IN Via,Viale, Piazza,ecc. N. SUPERFICIE COMPLESSIVA DI COTTURA mq. corrispondente a q.li nelle 24 ore, per la produzione di pane da commercializzare al di fuori della località ove ha sede il panificio per la produzione di pane surgelato se SI indicare DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE SEZIONE C TRASFORMAZIONE DI PANIFICIO INDIRIZZO DELL' ESERCIZIO Via,Viale, Piazza,ecc. N. ampliamento della superficie complessiva di cottura da mq. (q.li ) a mq (q.li ) ampliamento della superficie complessiva di cottura da mq. (q.li ) a mq (q.li ) per ulteriore potenzialità da utilizzare per la produzione di pane da commercializzare al di fuori della località ove ha sede il panificio stesso. ampliamento della superficie complessiva di cottura da mq. (q.li ) a mq (q.li ) per la produzione di pane surgelato se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE

3 SEZIONE D - APERTURA PER SUBINGRESSO * INDIRIZZO DELL' ESERCIZIO Via,Viale, Piazzale N. SUPERFICIE COMPLESSIVA DI COTTURA mq. corrispondente a q.li nelle 24 ore, per la produzione di pane da commercializzare al di fuori della località ove ha sede il panificio per la produzione di pane surgelato se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL'ESERCIZIO mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) SUBENTRERÀ' ALL'IMPRESA: Denominazione C.F. A seguito di: - compravendita - fallimento - affitto d'azienda - successione - donazione - altre cause - fusione * Si rammenta che a norma dell art c.c. i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un azienda commerciale sono stipulati presso un notaio.

4 SEZIONE E - CESSAZIONE DI ATTIVITÀ' IMPIANTO DI PANIFICAZIONE: Via,Viale, P.za N. CESSA DAL / / PER: - trasferimento in proprietà o gestione dell'impresa - chiusura definitiva dell'esercizio se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE Il sottoscritto, ai fini di cui sopra, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti degli art. 46 e 47 del D.P.R n. 445, consapevole delle pene previste dal Codice Penale e da leggi speciali in materia, ai sensi dell'art.76 del suddetto decreto nel caso di dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l'uso di atti falsi e consapevole inoltre che chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l esistenza dei requisiti o dei presupposti morali e professionali ai sensi dell art.19 della L.241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art.5, co. 2 e 4, del D.L.vo 114/98 (1) 2. Di non aver riportato nell ultimo triennio, con sentenza passata in giudicato, condanna per uno dei delitti previsti dagli articoli 442, 444, 513, 515 e 517 del codice penale, o per uno dei delitti in materia di igiene e di sanità o di frode nella preparazione degli alimenti previsti da leggi speciali; ovvero: Di aver ottenuto la riabilitazione per le condanne sopraindicate; Di non essere sottoposto a misure di prevenzione ai sensi della legge , n, 1423 e successive modificazioni, o di non essere stato dichiarato delinquente abituale; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della L. 31/05/1965 n. 575 (antimafia). 3. di aver rispettato, relativamente al locale dell'esercizio: i regolamenti locali di polizia urbana; i regolamenti locali di polizia annonaria e igienico sanitaria; i regolamenti edilizi; le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso; le norme delle emissioni in atmosfera; 4. l attività è soggetta a certificato di prevenzione incendi rilasciato in data con n. oppure l attività non è soggetta a certificato di prevenzione incendi;

5 5. l attività è soggetta a Denuncia di Inizio Attività per il settore alimentare ai fini della registrazione (art.6 del Regolamento CE n.852/04 e D.G.R. n.275 del ), da presentare al Comune che la inoltrerà all Azienda USL di Sora, con la documentazione a corredo (planimetrie, relazione tecnica, ciclo produttivo, certificazioni di conformità previste dalle normative vigenti). La suddetta documentazione deve essere presentata in 4 copie; 6. l attività è soggetta ad autorizzazione alle emissioni in atmosfera rilasciata dalla Provincia di Frosinone in data con n. oppure l attività non è soggetta ad autorizzazione alle emissioni in atmosfera; 7. Possesso dei seguenti titoli abilitativi: - permesso di costruire n. del - certificato di agibilità n. del - DIA n. del - abitabilità, se soggetta, n. del - comunicazione di fine lavori n. del 8. Di impegnarsi a comunicare al Comune qualsiasi modifica o variazione 9. di esporre al pubblico la presente denuncia di inizio attività; IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: ALLEGATI: A ALLEGATI: B Si allega alla presente domanda: D.I.A per il settore alimentare ai fini della registrazione (art.6 del Regolamento CE n.852/04 e D.G.R. n.275 del ), da inoltrare all Azienda USL di Sora, con la documentazione a corredo (planimetrie, relazione tecnica, ciclo produttivo, certificazioni di conformità previste dalle normative vigenti). La suddetta documentazione deve essere inoltrata in 4 copie; Autorizzazione alle emissioni in atmosfera; Titolo abilitativo edilizio; certificato di agibilità dei locali; Certificato di prevenzione incendi, ove necessario; copia completa del proprio documento di riconoscimento, in applicazione del D.P.R n. 445 art. 38 (L R). FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante

6 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, c. 2 e 4, del d.lgs. 114/ Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della L , n. 15. Data. FIRMA Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. 1.Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, c. 2 e 4, del d.lgs. 114/ Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della L , n. 15. Data. FIRMA Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, c. 2 e 4, del d.lgs. 114/ Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 26 della L , n. 15. Data. FIRMA

7 ALLEGATO B DICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE DELL ATTIVITA PRODUTTIVA Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. TITOLARE DELL IMPRESA INDIVIDUALE RESPONSABILE DELLA SOCIETA CHE NELL ESERCIZIO DI PANIFICAZIONE VENGONO UTILIZZATE MATERIE PRIME IN CONFORMITA ALLE NORME VIGENTI CHE SONO OSSERVATE LE NORME IGIENICO-SANITARIE COME DA DENUNCIA D INIZIO ATTIVITA DEL CHE SONO OSSERVATE LE NORME DI SICUREZZA DEI LUOGHI DI LAVORO CHE SONO OSSERVATE LE NORME SULLA QUALITA DEL PRODOTTI FINITO. FIRMA del RESPONSABILE Data