DOMANDA DI CONNESSIONE PASSIVA ALLA RETE AGS SpA

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Alina Bassi
7 anni fa
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1 Parte A - Dati del richiedente Con la presente istanza, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR n. 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, il sottoscritto: A1 (PERSONE FISICHE) nome..., cognome..., nato a..., il..., codice fiscale..., residente in via..., comune..., provincia..., A2 (SOGGETTI DIVERSI DALLE PERSONE FISICHE) nome..., cognome..., nato a..., il..., codice fiscale..., residente in via..., comune..., provincia...,... del/della (società, impresa, ente, associazione, condominio, ecc.)..., con sede in..., codice fiscale..., partita IVA..., in qualità di (barrare l'opzione corrispondente): A3 - titolare/avente la disponibilità del sito oggetto dell intervento; A4 - mandatario senza rappresentanza di: 1. (PERSONE FISICHE) titolare/avente la disponibilità del sito oggetto dell intervento. 2. (SOGGETTO DIVERSO DA PERSONA FISICA) (società, impresa, ente, associazione, condominio, ecc.)..., con sede in..., codice fiscale..., partita IVA..., titolare/avente la disponibilità del sito oggetto dell intervento; richiede il preventivo per l intervento di cui al punto B.

2 Parte B Intervento richiesto Nuova connessione con potenza richiesta di kw. sita in via...; comune...; provincia...; Modifica connessione esistente con potenza richiesta di kw sita in via...; comune...; provincia...; POD intestato a ; potenza già disponibile in prelievo:... kw Data Firma......

3 Parte C - Documentazione da allegare Il richiedente di cui alla parte A della presente domanda allega la seguente documentazione: Planimetria di massima del sito da connettere alla rete Dati catastali; Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, attestante la disponibilità del sito oggetto dell intervento in termini di proprietà o di eventuali diritti di utilizzo; Descrizione sintetica delle caratteristiche elettriche degli utilizzatori previsti (motori normali, forni, ascensori e montacarichi, saldatrici, azionamenti speciali con assorbimento non lineare, ecc.) Altre informazioni che si ritiene opportuno fornire Inoltre, nel caso di nuove edificazioni o modifiche di edificazioni esistenti: Destinazione d uso prevista; Scopo e descrizione sintetica dell intervento edilizio; Titoli attestanti il diritto ad edificare Eventuale convenzione urbanistica o analogo documento afferente l intervento edificatorio previsto; Planimetria generale del sito con l indicazione dei limiti di proprietà e degli interventi previsti. Il richiedente si impegna a rendere disponibili, su richiesta di AGS S.p.A., eventuali ulteriori dati tecnici che siano necessari per l esecuzione delle verifiche preliminari di allacciamento.

4 Parte D - Recapiti per ogni comunicazione riguardante la richiesta di connessione: Il richiedente di cui alla parte A della presente domanda comunica i seguenti recapiti per ogni ulteriore comunicazione riguardante la pratica di connessione: nominativo...; indirizzo...; telefono...; telefono...; telefono...; fax...; ...; Data Firma NB: allegare fotocopia, in carta semplice, di un documento di identità del richiedente. AVVISO: In attuazione delle disposizioni dell'art. 38, comma 3, del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le istanze, recanti anche dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà, assumono validità solo se fatte pervenire all'ufficio di AGS S.p.A., in Via Ardaro n. 27 Riva del Garda (TN) in indirizzo unitamente a una fotocopia, in carta semplice, di un documento di identità del richiedente.

5 Parte E - Informativa al richiedente Informativa ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Gentile Richiedente, desideriamo indormarla che con la sottoscrizione della presente istanza, Lei ci autorizza a trattare i dati personali da Lei forniti, il cui conferimento rappresenta condizione essenziale per l'esecuzione della connessione o per la modifica di una connessione già esistente. Secondo la normativa del Codice in materia di protezione dei dati personale D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, il Gestore Contraente Le garantisce l'assoluto rispetto delle norme di legge in materia di diritto alla privacy con riguardo a tutti i dati acquisiti nei propri archivi in occasione delle operazioni connesse alla richiesta di accesso alle infrastrutture di reti del Gestore Contraente, nonché di modifica dell'esistente connessione alla rete. Tale trattamento da parte di AGS SpA sarà improntato ai principi di correttezza, trasparenza e liceità e tutelerà la Sua riservatezza ed i suoi diritti. A tal proposito Le forniamo le seguenti informazioni: Finalità: I dati da Lei forniti vengono trattati in relazione alle esigenze contrattuali, ai conseguenti adempimenti degli obblighi legali e contrattuali derivanti e per finalità gestionali nonché per il monitoraggio della qualità del servizio prestato dalla nostra Società. Modalità: Tutti i dati sono raccolti, trattati e registrati con l'ausilio di supporto cartaceo, magnetico, elettronico o telematico e sono conservati in una forma che consenta l'identificazione dell'interessato per un periodo di tempo non superiore a quello necessario ai fini dell'adempimento degli obblighi e dell'esercizio dei diritti derivanti dal contratto nonché dell'assolvimento degli obblighi di legge. A tale fine è cura di AGS SpA far accedere a tali trattamenti solo personale competente a ciò incaricato. Natura del conferimento ed eventuali conseguenze del rifiuto: Il conferimento dei dati personali è essenziale per l'identificazione del contraente e costituisce il presupposto indispensabile per la stipulazione del contratto di connessione e accesso alle infrastrutture di reti del Gestore Contraente, l eventuale domanda di modifica dell'esistente connessione alla rete e per tutte le conseguenti operazioni di Suo interesse e la gestione del rapporto. Qualora Lei si rifiutasse di fornire i Suoi dati personali, saremmo impossibilitati a dare esecuzione alla Sua richiesta di accesso alle infrastrutture di reti del Gestore Contraente o di modifica dell'esistente connessione alla rete. Comunicazione e diffusione dei dati: I dati personali non saranno oggetto di comunicazione o diffusione a Terzi, se non nei casi previsti dalla legge e con le modalità da questa consentite. In forma anonima i dati in possesso di AGS SpA possono essere oggetto di comunicazione e diffusione, per finalità di ricerca statistica o a scopo divulgativo ed informativo dell'opinione pubblica. Diritti dell'interessato: Le ricordiamo che potrà esercitare i diritti previsti dall'art. 7, del D.Lgs. 196/03 e ss.mm. Le relative richieste di cui all art. 7 citato dovranno essere inviate ad AGS SpA, presso la sede legale. Titolare del trattamento: Titolare del trattamento dei dati personali forniti è AGS SpA, con sede in Riva del Garda, Via Ardaro n. 27 (TN). Responsabile del trattamento: Responsabile del trattamento dei dati forniti è il Legale rappresentante della Società... FIRMA (firma leggibile e per esteso)

6 Parte F - Istruzioni per il pagamento Secondo quanto stabilito dalla delibera AEEG n. 281/05, allegato A, i soggetti richiedenti la connessione sono tenuti, a seguito dell accettazione di una soluzione tecnica minima generale - STMG messa a disposizione da AGS SpA, al versamento di un corrispettivo a copertura delle attività di gestione e di analisi tecnica relative alla richiesta medesima. Il pagamento del corrispettivo suddetto deve essere effettuato mediante versamento su conto corrente bancario o su conto corrente postale secondo le istruzioni che seguono. Versamento su conto corrente bancario Intestato a: Alto Garda Servizi S.p.A. Banca: UNICREDIT BANCA D IMPRESA S.p.A. Filiale: Riva del Garda IBAN: IT73B Nella causale del versamento deve essere indicato in stampatello: nominativo e codice fiscale del richiedente la connessione; causale: ACCETTAZIONE STMG eventuale codice POD se la fornitura di energia elettrica è già esistente.

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