ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA APERTA E AUTODICHIARAZIONE

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1 Allegato A Bollo 16,00 ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA APERTA E AUTODICHIARAZIONE APPALTO PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO IN CONCESSIONE DELLA CASSA DELLA CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI LIVORNO. Spett.le Camera di Commercio Industria, Artigianato e Agricoltura di LIVORNO Piazza del Municipio LIVORNO (Istanza di ammissione concorrente singolo o capogruppo di raggruppamenti costituiti o da costituire) Avvertenze: Apporre sulla presente istanza una marca da bollo da 16,00. Allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto dichiarante (.), ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n ) Si ricorda che, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, verranno applicate, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia. (2) Ai sensi del combinato disposto dell'art 13 del D. Lgs. n. 196/2003, si forniscono le informazioni di seguito indicate: a. I dati richiesti sono raccolti per verificare la sussistenza dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara. b. Il conferimento dei dati richiesti ha natura facoltativa; tuttavia il rifiuto di fornire i dati richiesti determinerà l'esclusione del concorrente o la decadenza dall'aggiudicazione. c. I dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione: al personale dipendente dell'amministrazione che cura il procedimento di gara; a tutti i soggetti aventi titolo, ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241, e successive modifiche ed integrazioni; agli enti pubblici, per le verifiche di legge. d. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. e. I diritti spettanti all'interessato sono quelli di cui all'articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003; f. Titolare del trattamento è la CCIAA di LIVORNO.

2 Il sottoscritto nato il... a.... in qualità di dell'istituto di Credito.... con sede legale in. Indirizzo Telefono C.A.P. Fax Eventuale recapito al quale si desidera siano inoltrate le comunicazioni (se diverso dalla sede legale) Indirizzo C.A.P. Telefono Fax con codice fiscale n...e con partita IV A n. CHIEDE di partecipare alla gara in oggetto come impresa singola. Capogruppo di un raggruppamento temporaneo o di consorzio o di un GEIE già costituito fra le imprese: Da costituirsi tra le imprese: Mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio GEIE già costituito fra le imprese: mandataria

3 mandante Da costituirsi tra le imprese: mandataria mandante DICHIARA a) di essere autorizzato dalla Banca d Italia a svolgere l attività di cui all art. 10 del D.Lgs. 385/1993 e il numero di iscrizione all Albo di cui all art.13 del decreto stesso è il seguente: b) Attesta l insussistenza,in capo ai propri amministratori,delle condizioni ostative a svolgere funzioni di amministrazione e direzione presso le banche, secondo le previsioni di cui al D.M. 161/98; c) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all art.38 del Codice, indicando anche le eventuali condanne per le quali abbia ottenuto il beneficio della non menzione; d) di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui all art.1-bis della L. 383/2001, ovvero, in alternativa, che il periodo di emersione si è concluso prima della pubblicazione del bando di gara; e) di essere in possesso dei requisiti di capacità tecnica di cui all art. 9 del presente disciplinare f) Nel caso di concorrente stabilito in altri Stati aderenti all Unione Europea, di essere in possesso dei requisiti prescritti per la qualificazione e la partecipazione degli operatori economici italiani, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nel proprio paese, ex art. 47 del Codice; g) di essere in possesso dei requisiti di capacità economica e finanziaria di cui al precedente art.8, elencando le Amministrazioni Pubbliche per le quali ha svolto servizi analoghi a quello oggetto del presente contratto nel triennio , specificando l ammontare annuo delle movimentazioni in denaro per ciascun ente; h) se intende ricorre all avvalimento e in tal caso allega la documentazione ex art. 49 c.2 del Codice; i) Nel caso di consorzi stabili, indicare per quali consorziati il consorzio stesso concorre ( ex art. 11 del presente disciplinare) j) che la Banca è iscritta nel Registro delle Imprese della CCIAA in cui la stessa ha la propria sede legale specificando la Provincia il numero REA il

4 codice fiscale l indirizzo al quale desidera ricevere le comunicazioni inerenti la gara il numero di telefono il fax e indirizzo di posta certificata PEC k) che le sedi INPS e INAIL in cui mantiene le posizioni previdenziali e assicurative sono e specificandone il numero di matricola e le P.A.T e l) che l ufficio locale dell Agenzia delle Entrate competente secondo il domicilio fiscale dell impresa m) che il CCNL applicato ai propri dipendenti è e il numero complessivo di questi ultimi al è n) di attestare la piena ed esatta cognizione di tutti gli atti inerenti la concessione del servizio, ivi compreso il presente Disciplinare e lo Schema di Convenzione di cassa, e la loro accettazione senza riserva alcuna; o) Che nella propria offerta sono/non sono contenute informazioni che costituiscono segreti tecnici o commerciali e che, pertanto, siano escluse dal diritto di accesso o da ogni forma di divulgazione ex art. 13 c.5 del Codice; p) che la Banca è in regola con quanto previsto dal D.Lgs. n.81/08 e s.m.i. in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro e che si impegna ad adottare tutti i necessari accorgimenti tecnici e organizzativi diretti a garantire la sicurezza sul lavoro dei propri dipendenti e di tutti coloro che dovessero collaborare, a qualsiasi titolo, nonché dei fruitori del servizio oggetto della concessione; q) di essere informato, ex art.13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; r) di essere a conoscenza, ex art 76 del D.P.R. 445/00, delle sanzioni penali previste dal codice e dalle leggi speciali in materia di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e, altresì, che l esibizione di un atto contenente dati non piu rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. Data. Firma leggibile N.B. ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE

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