DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE UNICA ALLEGATA 1 2.

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Allegato 1 E DICHIARAZIONE UNICA ALLEGATA 1 2. CAPITOLATO DI GARA RELATIVO ALLA PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA DI PRODOTTI FARMACEUTICI, PARAFARMACEUTICI E AFFINI A FAVORE DI FARMACAP SELEZIONE DI N.2 AGGIUDICATARI SUPPLENTI PER LE FORNITURE SUPPLEMENTARI Avvertenze: Spett. le FARMACAP Via Ostiense 131/L ROMA - Nel caso di concorrente costituito da raggruppamento temporaneo o consorzio occasionale non ancora costituito, la domanda deve essere compilata e sottoscritta da ciascun soggetto che costituirà il predetto raggruppamento o consorzio. Il sottoscritto nato il.. a..... in qualità di... della società.... con sede legale in (CITTÀ) Telefono.. Fax Eventuale recapito al quale si desidera siano inoltrate le comunicazioni (se diverso dalla sede legale): Indirizzo..... Telefono.. 1Si ricorda che, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, verranno applicate, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia. 2 Ai sensi del combinato disposto dell art 13 del D.Lgs. n. 196/2003, si forniscono le informazioni di seguito indicate: a. I dati richiesti sono raccolti per verificare la sussistenza dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara. b. Il conferimento dei dati richiesti ha natura facoltativa; tuttavia il rifiuto di fornire i dati richiesti determinerà l esclusione del concorrente o la decadenza dall'aggiudicazione. c. I dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione: - al personale dipendente dell'azienda che cura il procedimento di gara; - a tutti i soggetti aventi titolo, ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241, e successive modifiche ed integrazioni; - agli enti pubblici, per le verifiche di legge. d. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. e. I diritti spettanti all'interessato sono quelli di cui all'articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003; f. Titolare del trattamento è la Farmacap, nella persona del legale rappresentante, la Dott. Simona Laing.

2 Fax... con codice fiscale n... e con partita IVA n... CHIEDE di partecipare alla procedura indicata in oggetto e con espresso riferimento all azienda che rappresenta alla gara di appalto in oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti DICHIARA a) Che la società è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di...; numero REA (Repertorio Economico Amministrativo) ; data iscrizione.; ragione sociale...; durata/data termine...; forma giuridica...; sede legale..; oggetto dell attività ; partita IVA..; codice fiscale..; telefono..; fax ; ..; b) Che i soggetti dotati del potere di rappresentanza della società sono:..; c) che la ditta partecipante non si trova nelle condizioni che determinano l esclusione di cui all art 80 del D.lgs. n. 163 del ; d) che il fatturato globale annuo degli ultimi tre anni (2013, 2014 e 2015) è. (nel caso di consorzio e/o RTI costituito va indicato il fatturato di tutti i componenti); e) che il fatturato complessivo negli ultimi tre anni (2013, 2014 e 2015) per forniture identiche a quelle oggetto della gara, è.(nel caso di consorzio e/o RTI costituito va indicato il fatturato di tutti i componenti);

3 f) di essere a diretta conoscenza del fatto che nessuno dei soggetti dotati di potere di rappresentanza si trova in alcuna delle condizioni che comportano la impossibilità di assunzione di appalti, come previsto dalla legge 575 del 31 maggio 1965 e s.m.i.; g) di essere a diretta conoscenza del fatto che i rappresentanti del concorrente non si trovano nelle condizioni di cui all art. 5 del D.lgs. 231/2001; h) (barrare l ipotesi interessata): di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della L. 68 del 12/03/1999 (per le imprese che non hanno più di 15 dipendenti e per quelle che hanno un organico compreso fra 15 e 35 dipendenti e che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000); di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della L. 68/1999 (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che hanno un organico compreso fra 15 e 35 dipendenti e che abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000). i) di rispettare, al momento della presentazione della domanda di partecipazione alla gara, e per tutta la durata del servizio, i contratti collettivi nazionali di lavoro del settore, gli accordi sindacali integrativi e tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti; l) di rispettare gli obblighi previsti dal D.Lgs. 81/2008 per la sicurezza e la salute dei lavoratori sui luoghi di lavoro. Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false e incomplete. Avvertenza: Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del DPR n. 445/2000, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità di tutti i soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d'armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazione dello Stato). Nel caso di concorrente costituito da un raggruppamento temporaneo o da un consorzio occasionale già costituiti, il presente modello va sottoscritto dalla mandataria o capogruppo; nel caso di concorrente costituito da un raggruppamento temporaneo o da un consorzio occasionale non ancora costituiti, il presente modello deve essere compilato e sottoscritto da ciascun soggetto che costituirà il predetto raggruppamento o consorzio. Data. IL DICHIARANTE FIRMA Sig......; in qualità di

4 Nel caso di R.T.I. o Consorzi costituendi Avvertenze: - la presente parte di modello deve essere compilato nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio occasionale non ancora costituiti, e deve essere sottoscritto da tutti i soggetti che formeranno il predetto raggruppamento o consorzio. I sottoscritti: 1).... fax con codice fiscale n... e con partita IVA n... nella qualità di capogruppo di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio occasionale da 2)....

5 fax con codice fiscale n... e con partita IVA n... nella qualità di mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio occasionale da 3).... fax con codice fiscale n... e con partita IVA n... nella qualità di mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio occasionale da 4).... fax

6 con codice fiscale n... e con partita IVA n... nella qualità di mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio occasionale da CHIEDONO di partecipare alla procedura di gara indicata in oggetto nelle loro sopra specificate qualità. Data.. Firme leggibili

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