All. 5 Modello di dichiarazione A - Domanda di partecipazione alla gara e dichiar azioni Busta A

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1 All. 5 Modello di dichiarazione A - Domanda di partecipazione alla gara e dichiar azioni Busta A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PORTIERATO PRESSO LE SEDI DELLA PROVINCIA DI PALAZZO GRANDUCALE E MUSEO DI STORIA NATURALE DEL MEDITERRANEO IL SOTTOSCRITTO NATO A IL NELLA SUA QUALITA' DI AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE CON SEDE IN PROVINCIA PIAZZA/VIA CHIEDE di partecipare alla gara a procedura aperta per l affidamento del servizio di portierato presso le sedi della Provincia di Livorno FIRMA 1

2 CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA' PENALE CUI PUO' ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI, AI SENSI DELL ART. 76 DEL DPR N. 445/2000 D I C H I A R A AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000, CHE I FATTI, STATI E QUALITA' RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA': Paragrafo 1 DATI GENERALI DELL' IMPRESA/SOCIETA' RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE E FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE SEDE OPERATIVA AI FINI DELLE COMUNICAZIONI DI CUI ALL ART. 79 COMMA 5 BIS DEL D.LGS 163/2006 E S.M.I. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE : IL DOMICILIO ELETTO E IL SEGUENTE: IL NUMERO DI FAX CUI INVIARE LE COMUNICAZIONI E IL SEGUENTE: L INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA E IL SEGUENTE: L INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA E IL SEGUENTE: NUMERO TELEFONO CODICE FISCALE PARTITA IVA N ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE CODICE ATTIVITA DITTA ISCRITTA CON IL NUMERO REPERTORIO ECONOMICO AMMINISTRATIVO PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO DI 2

3 DI ESSERE ISCRITTA ALL ALBO REGIONALE DELLE COOPERATIVE SOCIALI DI TIPO B AL N. DI AVERE I SEGUENTI DATI DI POSIZIONE ASSICURATIVA: INPS Matricola INAIL Matricola Sede di Sede di I NOMINATIVI DEI SOGGETTI MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA SONO: (nome, cognome, (numero di codice (nome, cognome, (numero di codice (nome, cognome, Paragrafo 2 REQUISITI DI ORDINE GENERALE (art. 38 D.Lgs. 163/2006) di non trovarsi nelle condizioni di cui all art. 38 comma 1) lettera a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m),m- bis), m- ter) ed m- quater ) del D.Lgs 163/2006 e ss.mm.ii.; non ci sono soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara ovvero i seguenti soggetti cessati dalla carica non si trovano nella condizione prevista dall art. 38 comma 1 lett. b) e c) del D.Lgs 163/2006 : (nome, cognome, (numero di codice (nome, cognome, 3

4 (numero di codice ovvero i nominativi e le generalità dei soggetti nei confronti dei quali sussiste la condizione di cui alle precedenti lettere b) e c) dell art. 38 comma 1 D LGS 163/06 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti: (nome, cognome, (numero di codice (nome, cognome, (numero di codice E CHE per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione: DICHIARA INOLTRE remunerativa l offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta. di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante con Deliberazione di Giunta provinciale n. 188 del 10/12/2013 e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto. accetta, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara ( bando, disciplinare e capitolato prestazionale) ; che il servizio oggetto del presente affidamento è previsto nello Statuto; la regolarità con il disposto dell art. 14 del D. Lgs. 81/2008 e ss.mm; il rispetto del contratto collettivo nazionale di lavoro e, se esistenti, degli integrativi territoriali aziendali; il rispetto delle norme sulla sicurezza dei luoghi di lavoro (D.Lgs. n. 81/08), il rispetto di tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci nonché gli obblighi derivanti dall applicazione della leggi sul collocamento obbligatorio dei disabili ( l. 68/99 e successive mm. e ii.); di aver effettuato il sopralluogo; 4

5 di mantenere valida l'offerta per 180 giorni dalla data di scadenza del termine di presentazione della stessa; di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Paragrafo 3 CAPACITA'ECONO MICO- FINANZIARIA E TECNICO- PROFESSIONALE (artt. 41 e 42 D.Lgs 163/2006 e ss.mm.ii.) DICHIARA di aver eseguito nell ultimo triennio( ) le seguenti prestazioni per servizi analoghi a quelli oggetto del bando di gara (almeno 3),realizzati presso enti pubblici o privati e fatturati alla data di scadenza del bando, specificando per ciascun servizio prestato anno di riferimento, oggetto dell affidamento, importo e committente, di importo pari almeno al valore dell appalto. Anno Oggetto dell affidamento Importo Committente..[2013].. [descrizione dell attività].[euro]...[comune di..]....[2014].. [descrizione dell attività].[euro]...[. spa].....[2015].. [descrizione dell attività].[euro]..[20..].. [descrizione dell attività].[euro] Luogo e data DELL'IMPRESA/SOCIETA' RAPPRESENTANTE TIMBRO FIRMA DEL TITOLARE O DEL LEGALE N.B. :La domanda dovrà essere compilata in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano. Si chiede di prestare particolare attenzione alle richieste in cui è indicato ovvero, indicando la parte di interesse. N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore della domanda (d.p.r. 445/00). 5

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