FONDAZIONE CA' D INDUSTRIA O.N.L.U.S. Istituto Geriatrico Via Brambilla Como C.F R.E.A

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (punto a) del disciplinare di gara art 9 documentazione amministrativa) PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI PRODOTTI PER LA PULIZIA Il sottoscritto nato a il residente a via in qualità di (carica sociale) della ditta (denominazione e ragione sociale) con sede in numero di telefono indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (obbligatorio) numero fax (obbligatorio) codice fiscale n. partita IVA n. di partecipare alla presente gara A) come impresa singola ; CHIEDE B) come consorzio (stabile, fra società di cooperative e lavoro, tra imprese artigiane) C) come membro dell associazione temporanea di imprese/consorzio di concorrenti formato da: 1

2 DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE FORMA GIURIDICA SEDE % DI PARTECIPAZIONE e DESCRIZIONE PRESTAZIONE 1 % 2 % 3 % e che l impresa mandataria è A tal fine, ai sensi delle vigenti disposizioni legislative in materia di dichiarazioni sostitutive, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/00 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA 1) che la ditta non incorre in alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 38, c. 1, lett. a), d), e), f), g), h), i), m), m-bis), m-ter) del D. Lgs. 163/2006; 2) che, relativamente alle cause di esclusione previste rispettivamente alle lett. b) e c) dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006, si rimanda alle dichiarazioni rese singolarmente dagli interessati, di cui al modello predisposto dalla Stazione appaltante; 3) (indicare la condizione in cui versa il concorrente tra quelle sottoindicate) che, nei confronti di titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, in carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale; che l impresa può dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata, a seguito della presenza di titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, in carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, nei confronti dei quali è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale; 4) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di.... per l attività oggetto del presente appalto ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): 2

3 numero di iscrizione... data di iscrizione.... durata della ditta/data termine.... forma giuridica... denominazione.. sede data fondazione costituita con atto 5) che al momento di presentazione della presente domanda i soggetti in carica tenuti alla presentazione della dichiarazione di insussistenza delle cause di esclusione previste dall art. 38, c. 1, lett. b) e c), del D.Lgs. 163/2006, sono i seguenti: - nominativo... - qualifica... - poteri di statuto - nominativo... - qualifica... - poteri di statuto - nominativo... - qualifica... - poteri di statuto 6) (indicare l eventuale condizione in cui versa il concorrente tra quelle sottoindicate) di fare parte della categoria micro impresa piccola impresa media impresa ai sensi dell art. 13 della L. 180/2011, avendo organico inferiore a.. e fatturato/bilancio di. 7) (indicare la condizione in cui versa il concorrente tra quelle sottoindicate) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art C.C. con alcun soggetto, e di aver formulato autonomamente l offerta; 3

4 di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all art C.C. e di aver formulato autonomamente l offerta; di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all art C.C. e di aver formulato autonomamente l offerta; 8) di adempiere a tutti i dettami del D. Lgs. 81/08 e s.m.i., come da modulo allegato; 9) che l impresa non è oggetto di provvedimenti di sospensione dell attività e di conseguente interdizione alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni previsti dall art. 14 del D. Lgs. 81/2008; 10) di aver esaminato la documentazione posta a base di gara, di avere preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione del servizio e di averlo giudicato realizzabile, di aver effettuato una verifica della disponibilità della mano d opera necessaria per l esecuzione della fornitura nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all entità e alla tipologia dell appalto. 11) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; 12) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione, dei rischi lavorativi aziendali relativi ai lavori appaltati e delle misure di prevenzione adottate, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguita il servizio; 13) di obbligarsi ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti, e in caso di Cooperative anche verso i Soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla data dell offerta, nella località in cui si svolge il servizio ed a rispettare le norme di procedura previste dalla Legge n ) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; 15) che intende/non intende avvalersi del subappalto (in caso di risposta affermativa, dovrà essere allegata l apposita dichiarazione, redatta secondo il facsimile predisposto dalla Stazione Appaltante) 16) (indicare, in alternativa, la condizione in cui versa il concorrente) 4

5 di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000); di avere ottemperato alle norme della legge 68/99 (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000); 17) di non avere in corso procedure individuali per l emersione del sommerso ai sensi del Decreto Legge 210/2002 convertito nella Legge 266/ ) che le posizioni previdenziali e assicurative correnti dell impresa sono le seguenti: Posizione INPS n.. sede di Posizione INAIL n.. sede di CCNL applicato Dimensione aziendale: ( ) da 0 a 5 ( ) da 6 a 15 ( ) da 16 a 50 ( ) da 51 a 100 ( ) oltre 100; 19) che nessuno degli amministratori si è mai reso colpevole di atti o comportamenti discriminatori, ai sensi dell art. 43 del D.Lgs. 25 luglio 1998, n. 286; 20) l inesistenza delle situazioni indicate all art. 5, c. 2 della L. 386/90 21) (nel caso di impresa singola) che la ditta non aderisce ad alcun raggruppamento d imprese/consorzio che partecipi alla medesima gara; 22) (nel caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006): di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) e che per questi ultimi opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari del servizio non possono essere diversi da quelli indicati; 23) (nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi; 24) Di essere in possesso dei seguenti certificati (allegare copia certificato): del sistema qualità aziendale alla norma UNI EN ISO 9001 rilasciato da organismi di certificazione dei sistemi di gestione per la qualità accreditati; di sistema di gestione ambientale UNI EN ISO 14001; 5

6 di nessuna certificazione sopra elencata, delle seguenti certificazioni 25) di possedere idonei mezzi di trasporto in numero e tipologia al fine di garantire il servizio oggetto d appalto. 26) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. DATA FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere sottoscritta dal Legale Rappresentante del concorrente, con firma autenticata. In alternativa all autentica della sottoscrizione, alla domanda deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità e dei poteri di firma del sottoscrittore. La domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore, e in tal caso va allegata la relativa procura. Nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio non ancora costituito, la domanda deve essere presentata da tutti i soggetti che costituiranno il predetto raggruppamento o consorzio. 6