Marca da bollo. regime di concessione convenzionamento. (allega copia della concessione/convenzione)

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1 D. M. O. V. M. Alla Provincia di Massa-Carrara SETTORE PIANIFICAZIONE RURALE E FORESTALE PROTEZIONE CIVILE - PROGRAMMAZIONE SVILUPPO ECONOMICO E TERRITORIALE TRASPORTO PUBBLICO LOCALE SERVIZIO TRASPORTI Dirigente: Dott. Gianluca Barbieri P.O. Trasporti: Dott.ssa Valeria Lombardi DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L ESERCIZIO DELL ATTIVITA DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO per AUTOMOBIL CLUB ITALIA e DELEGAZIONI (ai sensi della Legge 8 agosto 1991, n. 264 e successive modificazioni ed integrazioni) Marca da bollo ATTENZIONE: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni penali e amministrative previste, dagli artt. 75 e 76 del T.U. in caso di Dichiarazioni false, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara inoltre, di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l'amministrazione Provinciale effettuerà idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rilasciate, come previsto dall'art.71 del T.U. Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il Cod Fiscale residente a prov. via n. in qualità di dell AUTOMOBIL CLUB con sede legale in ( ) via n. Codice Fiscale / Partita IVA / Numero Iscrizione Registro Imprese: Nota: la domanda tesa al rilascio della autorizzazione per le delegazioni dirette ed indirette deve essere presentata dall Automobile Club d Italia o dall Automobile Club provinciale; l autorizzazione sarà rilasciata all Automobile Club richiedente. C H I E D E L AUTORIZZAZIONE ALL ESERCIZIO DELL ATTIVITA DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO [ ] per la delegazione diretta [ ] per la delegazione indiretta che esercita con l ACI suddetto l attività di consulenza automobilistica in regime di concessione convenzionamento (allega copia della concessione/convenzione) che assumerà la denominazione di: Studio di consulenza e alla quale è preposto in qualità di responsabile professionale di institore abilitato con procura registrata il/la sig.: nome e cognome cod. fisc. [ ] socio [ ] amministratore Via Democrazia, Massa (MS) Tel /56/60/75 fax g.barbieri@provincia.ms.it v.lombardi@provincia.ms.it

2 [ ] dipendente institore con procura registrata [ ] lavoratore autonomo institore con procura registrata in possesso dei requisiti personali e morali e dell attestato d idoneità professionale previsti dalla normativa vigente, coma da dichiarazione allegata; Le delegazioni dirette sono uffici gestiti o dipendenti direttamente dall Automobile Club d Italia sede centrale o dall Automobile Club provinciale. Le delegazioni indirette sono uffici che esercitano l attività di consulenza automobilistica in regime di concessione o di convenzionamento con l Automobile Club d Italia o con l Automobile Club provinciale. A TAL FINE DICHIARA (ai sensi e per gli effetti degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445) (tale dichiarazione deve essere resa da tutti i soci quando trattasi di società di persone, dai soci accomandatari quando trattasi di società in accomandita semplice o in accomandita per azioni, dagli amministratori per ogni altro tipo di società allegato 2) a) Requisiti del richiedente (titolare, legale rappresentante, socio, socio accomandatario /amministratore) - di essere: cittadino italiano cittadino dello Stato di appartenente alla Comunità Europea; di essere regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223 del 30 maggio 1989 ella Legge n. 40 del 6 marzo 1998, con di soggiorno n. rilasciato da e valido fino al (di cui si allega fotocopia); di non essere interdetto giudizialmente; di non essere inabilitato; di non aver riportato condanne per delitti contro la pubblica amministrazione: (artt del codice penale: peculato, concussione, corruzione, abuso d'ufficio, rivelazione ed utilizzazione del segreto d'ufficio,interruzione pubblico servizio, omissione doveri d'ufficio, violenza a pubblico ufficiale, oltraggio a pubblico ufficiale,millantato credito,abusivo esercizio di una professione, frode in pubbliche forniture), contro l'amministrazione della giustizia (artt codice penale : omessa denuncia di un reato da parte di pubblico ufficiale, simulazione di reato,calunnia, falso giuramento, frode processuale, ritrattazione, favoreggiamento, evasione), contro la fede pubblica (artt codice penale: alterazione di monete, falsificazione di valori in bollo, contraffazione di impronte di una pubblica autenticazione, falsita' in scrittura privata, falsita' di registri e notificazioni), contro l'economia pubblica, l'industria e il commercio (artt codice penale: distruzione di materie prime o prodotti agricoli o industriali, rialzo o ribasso fraudolento di prezzi, serrata e sciopero per fini non contrattuali, boicottaggio), ovvero per i delitti di cui artt. 575 (omicidio), 624 (rapina), 628 (furto), 629 (estorsione), 630 (sequestro di persona a scopo di estorsione), 640 (truffa), 646 (appropriazione indebita), 648 (ricettazione), e 648bis (riciclaggio) del Codice Penale, o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni, e, nel massimo, a cinque anni); di aver subito le seguenti condanne: in relazione alle quali è intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione N in data ; di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali od a misure di prevenzione; 2

3 di non essere stato dichiarato fallito, ovvero che non sia in corso, nei suoi confronti, un procedimento per dichiarazione di fallimento. di essere /non essere in possesso di attestato di idoneità professionale per l esercizio dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto n. rilasciato da il ; (solo se persona diversa dal richiedente :che il/la Sig./ra è in possesso dell attestato di idoneità professionale rilasciato da in data e dei requisiti personali e morali previsti dalla normativa vigente come da dichiarazione allegata; che il possessore dell attestato di idoneità professionale non è responsabile professionale presso altri studi di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto; NOTA: Il titolare di impresa individuale deve: possedere i requisiti personali e morali; essere in possesso dell attestato di idoneità professionale; in caso di seconda sede deve nominare in institore in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente Nel caso di società: di persone: tutti i soci della costituita società devono possedere i requisiti previsti e almeno uno dei soci deve possedere l attestato di idoneità professionale; in accomandita semplice e societa in accomandita per azioni: tutti i soci della costituita società devono possedere i requisiti previsti e almeno uno dei soci accomandatari deve possedere l attestato di idoneità professionale; società di capitali: gli amministratori devono possedere i requisiti previsti e almeno uno degli amministratori deve possedere l attestato di idoneità professionale b) Dati relativi all impresa che l Impresa ha sede legale in via n. P. IVA / C.F. tel fax e- mail è iscritta al Registro Imprese della CCIAA della Provincia di Massa - Carrara al n. ha sede operativa (se diversa) in via n. che l impresa è in possesso di adeguata capacità finanziaria (nel caso di società intestata a nome della stessa e con indicazione specifica per lo svolgimento dell attività di consulenza) pari ad ,69, come previsto dal D.M. 9/11/ allegare attestazione fac simile allegato 1) c) Dati relativi alla società (se il caso ricorre) che la società è stata costituita in data con atto rogito del Notaio di Rep. Raccolta registrato a al N. il 3

4 che la società è composta da numero soci (escluso il soggetto che sottoscrive l istanza) sottoelencati che rappresentano la TOTALITA dei soci illimitatamente responsabili (nel caso di società di persone) o degli amministratori (negli altri tipi di società): Cognome Nome Qualifica rivestita Nato/a il Residenza Cognome Nome Nato/a il Residenza Cognome Nome Nato/a il Residenza Cognome Nome Nato/a il Residenza A A A A Qualifica rivestita Qualifica rivestita Qualifica rivestita in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente, come da dichiarazioni allegate (Allegato 2). d) dati relativi ai locali - che i LOCALI in cui si svolge l attività: sono siti nel Comune di Prov via n. e sono identificati all Agenzia del Territorio come segue: Foglio Mappale Subalterno che i suddetti locali hanno ottenuto la certificazione di agibilità da parte Comune di in data con prot. n. per l uso di e che da tale data nei locali interessati dall'attività, non sono stati effettuati interventi che possano influire sulle condizioni di rilascio del certificato di agibilità; oppure (se costruiti in data successiva al 28/12/1994) costruiti in data anteriore al 28/12/1994 sono agibili essendo maturato il silenzio-assenso previsto dall art. 25, comma 4, D.P.R. 380/2001 Richiesta agibilità al Comune di in data con raccomandata n. senza aver ricevuto risposta; 4

5 (se costruiti in data anteriore al 28/12/1994) costruiti in data non possono ottenere la certificazione di agibilità e pertanto si allega alla presente istanza, dichiarazione dell ingegnere/architetto, iscritto al n. dell albo professionale di attestante l agibilità dei locali in questione ai sensi dell art. 221 della L. 27/07/1934 n. 1265; sono di PROPRIETA di codice fiscale con atto trascritto presso la Conservatoria di in data al numero ; sono in LOCAZIONE con contratto tra codice fiscale e codice fiscale sottoscritto in data e registrato presso l Agenzia delle Entrate di al numero serie con validità fino al ; sono in COMODATO / ALTRO DIRITTO REALE (cancellare la voce che non interessa) con atto tra codice fiscale e codice fiscale sottoscritto in data e registrato / trascritto presso al numero serie ; sono adibiti esclusivamente all attività per la circolazione dei mezzi di trasporto, così come definita dall art. 1, L. 264/91; che nei suddetti locali, ad eccezione dell archivio, che deve rimanere separato, è già stato autorizzato l esercizio dell attività di autoscuola ai sensi dell art. 123 del D.Lgs. 285/92; hanno una superficie complessiva di mq. e (solo se posti in ambienti diversi) l ufficio ha una superficie di mq. e l archivio ha una superficie di mq. come da Pianta e Sezione in scala 1:100 quotata, corredata dai relativi conteggi della superficie netta, timbrata e firmata da un professionista abilitato, tale che risulti corretta ed evidente la suddivisione dei locali (allegata alla presente istanza); che l altezza dei locali è di mt., in regola con quella prevista dal regolamento edilizio vigente nel Comune in cui ha sede l Agenzia; che sono presenti servizi igienici dotati di bagno e antibagno illuminati ed aerati; 5

6 che i locali dispongono di autorizzazione sanitaria rilasciata dall A.S.L. di in data prot. n. ; non dispongono di autorizzazione sanitaria in quanto non prevista dal Regolamento comunale; nei locali sede dell attività sono rispettate le misure generali per la protezione della salute e per la sicurezza dei lavoratori previste dall'art. 3 del D.Lgs. 626/94; dispongono di impianto elettrico a norma; e) Dati relativi allo svolgimento dell attività - che, ai fini dell accesso agli sportelli del Dipartimento dei Trasporti Terrestri, si avvarrà del seguente personale (se presente), regolarmente iscritto al libro paga dell impresa: Sig. nato/a a il assunto/a con contratto Sig. nato/a a il assunto/a con contratto Sig. nato/a a il assunto/a con contratto Sig. nato/a a il assunto/a con contratto Sig. nato/a a il assunto/a con contratto per i quali si impegna a presentare istanza per rilascio tesserini. ALLEGA A TAL FINE 1) Attestazione di affidamento bancario di ,69 rilasciata, nelle varie forme tecniche, o da aziende e istituti di credito o da società finanziarie con capitale sociale non inferiore a ,50, secondo il modello di cui all allegato 1; 2) attestazione di versamento di 25,82 sul c/c n intestato a Banca d Italia Tesoreria Provinciale dello Stato Sezione di Massa CAUSALE: cap art.01; 3) (in caso di seconda sede dell attività) dichiarazione relativa ai requisiti personali e morali, copia della procura notarile e copia di un documento d identità personale in corso di validità; 4) Copia dell attestato d idoneità professionale e dichiarazione del possesso dei requisiti personali e morali; 5) se s.n.c. o s.a.s.) copia dell atto costitutivo; 6) (se altra società) copia dell atto costitutivo e dello Statuto; 7) Copia dell atto di convenzionamento/concessione tra la delegazione e l ACI, 6

7 8) eventuale dichiarazione sostitutiva di certificazione (Allegato 2) unitamente a copia di un documento di riconoscimento per i soggetti di cui alla lettera c); 9) certificato di agibilità o altra documentazione attestante l agibilità e la destinazione d uso dei locali (asseverazione attestante la sussistenza dei requisiti di agibilità/usabilità ed il rispetto delle norme di sicurezza ed igienico sanitarie dei locali); 10) atto di proprietà, contratto di locazione o di compravendita, o altro atto attestante la disponibilità dei locali (originale in visione e copia); 11) visura e planimetria catastale; 12) planimetria dei locali in scala 1:100 vidimata da un tecnico abilitato, in originale, tale che risulti corretta ed evidente la suddivisione dei locali (archivio, ufficio, bagno e antibagno) prevista dal D.M. 9 novembre 1992 e le misure degli stessi; 13) copia autenticata dell atto di concessione o convenzionamento con l ACI; 14) copia di documento di riconoscimento e una foto tessera per ognuna delle persone elencate alla lettera d); 15) copia di un documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità. N.B. Ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, in caso di consegna a mano dell istanza, la stessa può essere sottoscritta davanti al dipendente addetto alla ricezione ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, inserita nel fascicolo. In caso di trasmissione via posta o tramite fax all istanza va allegata copia fotostatica di un documento di riconoscimento. DATA Firma* NOTA L attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto può essere esercitata anche dall Automobile Club d Italia, dall Automobile Club provinciale e dalle rispettive delegazioni dirette od indirette. Le delegazioni dirette sono uffici gestiti o dipendenti direttamente dall Automobile Club d Italia sede centrale o dall Automobile Club provinciale. Le delegazioni indirette sono uffici che esercitano l attività di consulenza automobilistica in regime di concessione o di convenzionamento con l Automobile Club d Italia o con l Automobile Club provinciale. Per potere esercitare l attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto le delegazioni dirette ed indirette istituite dopo il 5 settembre 1991 devono conseguire l autorizzazione. La domanda tesa al rilascio della autorizzazione per le delegazioni dirette ed indirette deve essere presentata dall Automobile Club d Italia o dall Automobile Club provinciale; l autorizzazione sarà rilasciata all Automobile Club richiedente. L Automobile Club d Italia, l Automobile Club provinciale e le rispettive delegazioni dirette ed indirette sono soggetti alle disposizioni previste dal Regolamento provinciale. E fatto obbligo all Automobile Club d Italia e all Automobile Club provinciale di comunicare alla Provincia, entro trenta giorni, sia l estinzione di ogni ufficio o delegazione, sia la costituzione o l estinzione di ogni rapporto di concessione o di convenzionamento. 7

8 PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO Il sottoscritto in qualità di dipendente attesta che: la firma in calce alla domanda è stata apposta in sua presenza in data. il sottoscrittore è stato identificato a mezzo esibizione di rilasciata da in data. la domanda e le eventuali dichiarazioni allegate sono pervenute per mezzo del sistema postale o a mani dell'interessato o di terzi già sottoscritte e corredate della copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore. TIMBRO E FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei o informatizzati della - Provincia di Massa Carrara - Settore Pianificazione Territoriale e Trasporto Pubblico Locale Servizio Trasporti- Viale Democrazia n. 17, Massa (MS), secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza prevista dal D.P.R. 318/1999. Per esigenze organizzative interne, i dati potranno essere consegnati alle sedi dell'ufficio presso i circondari della Provincia, anche senza comunicazione esplicita all'impresa. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dal D.Lgs. 285/92 e di regolamento. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento è la PROVINCIA DI MASSA CARRARA a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dagli articoli 7 e seguenti del D.Lgs. 196/2003. SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI _l_ sottoscritt delega a presentare la domanda in sua vece il sig. nato a il. Informa il delegato che è tenuto a produrre all'ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dalla legge. Data Firma Il SERVIZIO TRASPORTI della PROVINCIA DI MASSA CARRARA consente l accesso occasionale ai propri Sportelli di persone munite di delega. La stessa persona non potrà accedere agli 8

9 sportelli con più di cinque deleghe nel corso dell anno, altrimenti si configurerà l ipotesi di esercizio abituale e abusivo dell attività di consulenza automobilistica punita ai sensi dell articolo 348 del Codice Penale. INDICARE QUI GLI ESTREMI DELL'EVENTUALE DELEGATO CHE PRESENTA LA PRATICA Cognome e nome estremi di un documento di riconoscimento. ALLEGATO 1 FAC SIMILE Carta intestata dell istituto di credito o della società finanziaria con capitale sociale non inferiore a ,50 ATTESTAZIONE A richiesta dell interessato si attesta che questo istituto di credito/società finanziaria ha concesso al Sig. / alla Società un affidamento di in lettere nella forma tecnica di Luogo e data Timbro e firma 9

10 ALLEGATO 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (dei soci in caso di società di persone; dei soci accomandatari in caso società in accomandita semplice o in accomandita per azioni; degli amministratori per ogni altro tipo di società) art. 46 DPR 445/2000 Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il Cod Fiscale residente a prov. via n. in qualità di dell Impresa consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall art.76 DPR.n.445/00 per le false attestazioni e per le dichiarazioni mendaci nonché della decadenza dai benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato in base ad una dichiarazione rivelatasi successivamente mendace, DICHIARA di essere cittadino italiano di essere cittadino dello Stato di appartenente alla Comunità Europea; di essere regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223 del 30 maggio 1990 della Legge n. 40 del 6 marzo 1998, con di soggiorno n. rilasciato da e valido fino al (di cui si allega fotocopia); di non essere interdetto giudizialmente; di non essere inabilitato; di non aver riportato condanne per delitti contro la pubblica amministrazione: (artt del codice penale: peculato, concussione, corruzione, abuso d'ufficio, rivelazione ed utilizzazione del segreto d'ufficio,interruzione pubblico servizio, omissione doveri d'ufficio, violenza a pubblico ufficiale, oltraggio a pubblico ufficiale,millantato credito,abusivo esercizio di una professione, frode in pubbliche forniture), contro l'amministrazione della giustizia (artt codice penale : omessa denuncia di un reato da parte di pubblico ufficiale, simulazione di reato,calunnia, falso giuramento, frode processuale, ritrattazione, favoreggiamento, evasione), contro la fede pubblica (artt codice penale: alterazione di monete, falsificazione di valori in bollo, contraffazione di impronte di una pubblica autenticazione, falsita' in scrittura privata, falsita' di registri e notificazioni), contro l'economia pubblica, l'industria e il commercio (artt codice penale: distruzione di materie prime o prodotti agricoli o industriali, rialzo o ribasso fraudolento di prezzi, serrata e sciopero per fini non contrattuali, boicottaggio), ovvero per i delitti di cui artt. 575 (omicidio), 624 (rapina), 628 (furto), 629 (estorsione), 630 (sequestro di persona a scopo di estorsione), 640 (truffa), 646 (appropriazione indebita), 648 (ricettazione), e 648bis (riciclaggio) del Codice Penale, o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni, e, nel massimo, a cinque anni); di aver subito le seguenti condanne: in relazione alle quali è intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione N in data ; di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali od a misure di prevenzione; di non essere stato dichiarato fallito, ovvero che non sia in corso, nei suoi confronti, un procedimento per dichiarazione di fallimento. DATA Firma* 10

11 ALLEGATO 3 Dichiarazione sostitutiva di certificazione sui requisiti personali e morali ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000 DEL RESPONSABILE PROFESSIONALE Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il Cod Fiscale residente a prov. via n. in qualità di [ ] amministratore [ ] socio [ ] preposto [ ] dipendente [ ] altro dello Studio di consulenza con sede in ( ) via n. Partita Iva DICHIARA di essere in possesso dell'attestato di idoneità professionale per l'esercizio dell'attività di studio di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto n. conseguito in data rilasciato da ; di non espletare l'attività presso altri studi di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto; di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno Stato appartenente all'unione Europea; di essere regolarmente residente / soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223 del 30 maggio 1989 e della Legge n. 40 del 6 marzo 1998, con di soggiorno n. rilasciato da e valido fino al ; di non essere stato interdetto giudizialmente; di non essere stato inabilitato; di non aver riportato condanne per delitti contro la pubblica amministrazione (artt C.P.: peculato, concussione, corruzione, abuso d'ufficio, rivelazione ed utilizzazione del segreto d'ufficio,interruzione pubblico servizio, omissione doveri d'ufficio, violenza a pubblico ufficiale, oltraggio a pubblico ufficiale, millantato credito,abusivo esercizio di una professione, frode in pubbliche forniture), contro l'amministrazione della giustizia (artt C.P.: omessa denuncia di un reato da parte di pubblico ufficiale, simulazione di reato, calunnia, falso giuramento, frode processuale, ritrattazione, favoreggiamento, evasione), contro la fede pubblica (artt C.P): alterazione di monete, falsificazione di valori in bollo, contraffazione di impronte di una pubblica autenticazione, falsità in scrittura privata, falsità di registri e notificazioni), contro l'economia pubblica, l'industria e il commercio (artt C.P.: distruzione di materie prime o prodotti agricoli o industriali, rialzo o ribasso fraudolento di prezzi, serrata e sciopero per fini non contrattuali, boicottaggio), ovvero per i delitti di cui artt. 575 (omicidio), 624 (rapina), 628 (furto), 629 (estorsione), 630 (sequestro di persona a scopo di estorsione), 640 (truffa), 646 (appropriazione indebita), 648 (ricettazione), e 648bis (riciclaggio) del C.P., o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni, e, nel massimo, a cinque anni; di aver subito la seguente condanna: in relazione alla quale è intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione n. in data ; di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali od a misure di prevenzione. DATA Firma* (*) La sottoscrizione dell'istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d'identitá del sottoscrittore. In alternativa, l'istanza può anche essere spedita per mezzo del sistema postale e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d'identitá non scaduto. 11

12 PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO Il sottoscritto in qualità di dipendente attesta che: la firma in calce alla domanda è stata apposta in sua presenza in data.; Il sottoscrittore è stato identificato a mezzo esibizione di rilasciata da in data. la domanda e le eventuali dichiarazioni allegate sono pervenute per mezzo del sistema postale o a mani dell'interessato o di terzi già sottoscritte e corredate della copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore. TIMBRO E FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO 12