C H I E D E (barrare le caselle che interessano)

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1 D. M. O. V. M. Alla Provincia di Massa-Carrara SETTORE PIANIFICAZIONE RURALE E FORESTALE PROTEZIONE CIVILE - PROGRAMMAZIONE SVILUPPO ECONOMICO E TERRITORIALE TRASPORTO PUBBLICO LOCALE SERVIZIO TRASPORTI Dirigente: Dott. Gianluca Barbieri P.O. Trasporti: Dott.ssa Valeria Lombardi DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L ESERCIZIO DELL ATTIVITA DI SCUOLA NAUTICA Marca da bollo ATTENZIONE: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni penali e amministrative previste, dagli artt. 75 e 76 del T.U. in caso di Dichiarazioni false, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara inoltre, di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l'amministrazione Provinciale effettuerà idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rilasciate, come previsto dall'art.71 del T.U. Il/La sottoscritto/a nato/a a il C.F. residente in prov. via n. tel. in qualità di 1 dell Impresa con sede legale in ( ) via n. Codice Fiscale / Partita IVA / Numero Iscrizione Registro Imprese: C H I E D E (barrare le caselle che interessano) il rilascio dell AUTORIZZAZIONE PER L ESERCIZIO DELL ATTIVITA DI SCUOLA NAUTICA ai sensi dell art. 42 del D.I. n. 146/2008 PER IL SEGUENTE TIPO DI ATTIVITA : A1) scuola nautica per la preparazione dei candidati al conseguimento delle patenti nautiche di categoria A e C per la navigazione entro dodici miglia dalla costa (art. 25, comma 1, lett.a del D.lgs. 146/08); A2) scuola nautica per la preparazione dei candidati al conseguimento delle patenti nautiche di categoria A e C per la navigazione senza alcun limite dalla costa) di cui all art. 25, comma 1, lett. b) del D.Lgs. 146/08); B) scuola nautica per la preparazione dei candidati al conseguimento della patente nautica di categoria B per il comando delle navi da diporto. Via Democrazia, Massa (MS) Tel /56/60/75 fax g.barbieri@provincia.ms.it v.lombardi@provincia.ms.it

2 A TAL FINE DICHIARA a) Requisiti del richiedente (titolare, legale rappresentante, socio, socio accomandatario - di essere: /amministratore) cittadino italiano cittadino dello Stato di appartenente alla Comunità Europea; di essere regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223 del 30 maggio 1989 ella Legge n. 40 del 6 marzo 1998, con di soggiorno n. rilasciato da e valido fino al (di cui si allega fotocopia); di non essere interdetto giudizialmente; di non essere inabilitato; di non aver riportato condanne per delitti contro la pubblica amministrazione: (artt del codice penale: peculato, concussione, corruzione, abuso d'ufficio, rivelazione ed utilizzazione del segreto d'ufficio,interruzione pubblico servizio, omissione doveri d'ufficio, violenza a pubblico ufficiale, oltraggio a pubblico ufficiale,millantato credito,abusivo esercizio di una professione, frode in pubbliche forniture), contro l'amministrazione della giustizia (artt codice penale : omessa denuncia di un reato da parte di pubblico ufficiale, simulazione di reato,calunnia, falso giuramento, frode processuale, ritrattazione, favoreggiamento, evasione), contro la fede pubblica (artt codice penale: alterazione di monete, falsificazione di valori in bollo, contraffazione di impronte di una pubblica autenticazione, falsita' in scrittura privata, falsita' di registri e notificazioni), contro l'economia pubblica, l'industria e il commercio (artt codice penale: distruzione di materie prime o prodotti agricoli o industriali, rialzo o ribasso fraudolento di prezzi, serrata e sciopero per fini non contrattuali, boicottaggio), ovvero per i delitti di cui artt. 575 (omicidio), 624 (rapina), 628 (furto), 629 (estorsione), 630 (sequestro di persona a scopo di estorsione), 640 (truffa), 646 (appropriazione indebita), 648 (ricettazione), e 648bis (riciclaggio) del Codice Penale, o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni, e, nel massimo, a cinque anni); di aver subito le seguenti condanne: in relazione alle quali è intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione N in data ; di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali od a misure di prevenzione; di non essere stato dichiarato fallito, ovvero che non sia in corso, nei suoi confronti, un procedimento per dichiarazione di fallimento. di essere in possesso del diploma di istruzione di secondo grado di conseguito in data presso l Istituto con sede in ; b) Dati relativi all impresa che l Impresa ha sede legale in via Codice fiscale /P.IVA 1 Specificare se: titolare, Legale rappresentante, socio accomandatario(in caso di società in accomandata semplice o in accomandita per azioni), socio amministratore (per ogni altro tipo di società). 2

3 tel. fax (solo se iscritta) è iscritta al Registro Imprese della CCIAA della Provincia di Massa - Carrara al n. ha sede operativa (se diversa) in via n. che l impresa è in possesso di adeguata capacità finanziaria (nel caso di società intestata a nome della stessa e con indicazione specifica per lo svolgimento dell attività di scuola nautica) pari ad ,69, come previsto dal D.M. 9/11/ allegare attestazione fac simile allegato 1) che la società è stata costituita in data con atto rogito del Notaio di Rep. Raccolta registrato a al N. il che la società è composta da numero soci (escluso il soggetto che sottoscrive l istanza) sottoelencati che rappresentano la TOTALITA dei soci illimitatamente responsabili (nel caso di società di persone) o degli amministratori (negli altri tipi di società): Cognome Nome Qualifica rivestita Nato/a il Residenza Cognome Nome Nato/a il Residenza Cognome Nome Nato/a il Residenza Cognome Nome Nato/a il Residenza A A A A Qualifica rivestita Qualifica rivestita Qualifica rivestita in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente, come da dichiarazioni allegate (Allegato 3). c) dati relativi ai locali - che i LOCALI in cui si svolge l attività: sono siti nel Comune di Prov via n. e sono identificati all Agenzia del Territorio come segue: Foglio Mappale Subalterno che i suddetti locali hanno ottenuto la certificazione di agibilità da parte del Comune di in data con prot. n. per l uso di 3

4 e che da tale data nei locali interessati dall'attività, non sono stati effettuati interventi che possano influire sulle condizioni di rilascio del certificato di agibilità; oppure (se costruiti in data successiva al 28/12/1994) costruiti in data anteriore al 28/12/1994 sono agibili essendo maturato il silenzio-assenso previsto dall art. 25, comma 4, D.P.R. 380/2001 Richiesta agibilità al Comune di in data con raccomandata n. senza aver ricevuto risposta; (se costruiti in data anteriore al 28/12/1994) costruiti in data non possono ottenere la certificazione di agibilità e pertanto si allega alla presente istanza, dichiarazione dell ingegnere/architetto, iscritto al n. dell albo professionale di attestante l agibilità dei locali in questione ai sensi dell art. 221 della L. 27/07/1934 n. 1265; sono di PROPRIETA di codice fiscale con atto trascritto presso la Conservatoria di in data al numero ; sono in LOCAZIONE con contratto tra codice fiscale e codice fiscale sottoscritto in data e registrato presso l Agenzia delle Entrate di al numero serie con validità fino al ; sono in COMODATO / ALTRO DIRITTO REALE (cancellare la voce che non interessa) con atto tra C.F. e codice fiscale sottoscritto in data e registrato / trascritto presso al numero serie ; sono adibiti esclusivamente all attività di scuola nautica; oppure che nei suddetti locali, è già stato autorizzato l esercizio dell attività di autoscuola ai sensi dell art. 123 del D.Lgs. 285/92; 4

5 che nei suddetti locali è già stato autorizzato l esercizio dell attività di consulenza dei mezzi di trasporto ai sensi della L. 264/91 e s.m.i.; hanno una superficie complessiva di mq. e la segreteria ufficio ha una superficie di mq. e l aula ha una superficie di mq. come da Pianta e Sezione in scala 1:100 quotata, corredata dai relativi conteggi della superficie netta, timbrata e firmata da un professionista abilitato, tale che risulti corretta ed evidente la suddivisione dei locali (allegata alla presente istanza); che l altezza dei locali è di mt., in regola con quella prevista dal regolamento edilizio vigente nel Comune in cui ha sede La scuola nautica; che sono presenti servizi igienici dotati di bagno e antibagno illuminati ed areati; che i locali dispongono di autorizzazione sanitaria rilasciata dall A.S.L. di in data prot. n. ; non dispongono di autorizzazione sanitaria in quanto non prevista dal Regolamento comunale; nei locali sede dell attività sono rispettate le misure generali per la protezione della salute e per la sicurezza dei lavoratori previste dall'art. 3 del D.Lgs. 626/94; dispongono di impianto elettrico a norma; d) Dati relativi allo svolgimento dell attività: di possedere il seguente arredamento didattico, materiale e documentazione didattica e per lezioni teoriche corrispondente alla tipologia di appartenenza, come previsto dalla normativa vigente: una cattedra o un tavolo per l'insegnante; una lavagna dalle dimensioni minime di m. 1,10 x 0,80 o da una lavagna luminosa; posti a sedere per gli allievi in proporzione alla disponibilità di superficie dell'aula per ogni allievo; non meno di quattro tavoli da carteggio di superficie almeno corrispondente ad una carta nautica completamente aperta. Materiale didattico comune per l insegnamento teorico per tutte le tipologie di patenti nautiche a. materiale da carteggio: squadrette nautiche, compasso nautico; b. bussola di rilevamento, bussola di governo e facsimile tabella deviazioni residue; c. carte nautiche, anche in formato digitale, edite dall'istituto Idrografico della Marina (I.I.M.); d. carta INT ; e. Portolano del Mediterraneo; f. elenco dei fari e segnali da nebbia; g. libro dei radioservizi per la navigazione; h. tavole nautiche; i. fascicoli avvisi ai naviganti; j. tavole raffiguranti la rosa dei venti e la proiezione di Mercatore; k. grafometro; l. anemometro; m. strumentazione meteorologica: barometro aneroide, termometro, igrometro; n. carte di analisi meteorologica; o. tavole raffiguranti le precedenze di rotta; 5

6 p. tavole di marea; q. tavole raffiguranti gli elementi costitutivi (in particolare le attrezzature e i motori marini) e le manovre delle imbarcazioni a vela e a motore con la relativa nomenclatura; r. cartelli con segnalamenti nautici (fanali, segnali visivi e acustici, codice internazionale dei segnali); s. Codice della Navigazione e Regolamenti attuativi, Codice e Regolamento della nautica da diporto, Regolamento di sicurezza, Regolamento regionale delle vie di navigazione interna, Regolamento internazionale per prevenire gli abbordi di mare, Regolamenti di disciplina dello sci nautico, Ordinanza di Sicurezza Balneare in vigore; t. esemplari dei mezzi di salvataggio e delle dotazioni di sicurezza previsti per la navigazione per la quale si svolgono i corsi; u. cime e nodi didattici; v. cartelloni raffiguranti la struttura delle unità da diporto, le ancore e le eliche; w. apparato VHF. La scuola nautica per la preparazione dei candidati al conseguimento delle patenti di categoria A e C per la navigazione senza alcun limite dalla costa o della patente di categoria B deve possedere anche il seguente materiale didattico: x. sestante; y. libro delle effemeridi, cartelloni raffiguranti l emisfero celeste, StarFinder, tavole per la risoluzione delle rette di altezza; z. GPS. (barrare se ricorre il caso) il materiale didattico di cui ai punti w) e z), non è presente nell'aula di insegnamento perchè installato sull'unità da diporto utilizzata per le esercitazioni e gli esami di nautica. il materiale didattico di cui ai punti j), o), q), r), t) v) (escluso un esemplare di cintura di salvataggio che deve obbligatoriamente essere presente in aula), è sostituito da sistemi audiovisivi interattivi. (se il caso ricorre) che, ai fini dello svolgimento dell attività di scuola nautica, possiede patente nautica n. della categoria rilasciata da in data in corso di validità, non revocata né sospesa che si avvarrà del seguente personale 2 (se presente) regolarmente iscritto al libro paga dell impresa: Sig. nato/a a il assunto/a con contratto Sig. nato/a a il assunto/a con contratto Sig. nato/a a il assunto/a con contratto Sig. nato/a a il assunto/a con contratto Sig. nato/a a il assunto/a con contratto 2 Ai sensi dell art. 42 comma 6 del D.I. n. 146/2008, le scuole nautiche, se esercitano attività di insegnamento delle tecniche di base della navigazione a vela, devono disporre anche di un esperto velista riconosciuto idoneo dalla Federazione Italiana vela o dalla Lega Navale Italiana 6

7 in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente (come da dichiarazioni allegate allegato 2) e per i quali si impegna a presentare istanza per rilascio tesserini. che per l attività intende utilizzare i seguenti mezzi nautici per le esercitazioni pratiche e la prova pratica d esame: TIPO ( a vela, a vela con motore ausiliario, a motore, a remi, etc.) DATA DI IMMATRICOLAZ. SIGLA E N. DI ISCRIZIONE UFFICIO DI ISCRIZIONE DISPONIBILITA Proprietà/ locazione/ comodato d uso ALLEGA A TAL FINE 1) Documentazione comprovante la capacità finanziaria attraverso una delle due seguenti modalità: Attestazione di affidamento bancario nelle varie forme tecniche rilasciata da parte di aziende o istituti di credito o società finanziarie con capitale sociale non inferiore a ,00 riferita ad un importo di almeno ,00 (allegato 1). Certificato attestante la proprietà di beni immobili di valore non inferiore a ,00 liberi da gravami ipotecari; 2) eventuale dichiarazione sostitutiva di certificazione (Allegato 3) unitamente a copia di un documento di riconoscimento per i soci amministratori di società non aventi personalità giuridica; 3) certificato di agibilità o altra documentazione attestante la destinazione d uso dei locali (asseverazione attestante la sussistenza dei requisiti di agibilità/usabilità ed il rispetto delle norme di sicurezza ed igienico sanitarie dei locali); 4) atto di proprietà, contratto di locazione o di compravendita, o altro atto attestante la disponibilità dei locali (originale in visione e copia); 5) visura e planimetria catastale; 6) planimetria dei locali in scala 1:100, in originale, vidimata da un tecnico abilitato e tale che risulti corretta ed evidente la suddivisione dei locali (aula, ufficio, bagno e antibagno) e le misure degli stessi; 7) atto di proprietà, contratto di locazione o di compravendita, o altro atto attestante la disponibilità dei locali (originale o copia autenticata); 8) documentazione del personale docente: Per gli insegnanti, copia del titolo professionale marittimo posseduto o dichiarazione sostitutiva di certificazione resa ai sensi dell art. 47 del DPR 445/00, oppure copia della patente nautica rilasciata da almeno cinque anni per la navigazione senza alcun limite; 7

8 per gli istruttori, copia della patente rilasciata da almeno un triennio con abilitazione almeno pari a quella dell unità da diporto che devono condurre; per gli esperti velisti, copia della documentazione attestante l idoneità, rilasciata dalla Federazione Italiana Vela o dalla Lega Navale Italiana; 9) dichiarazione sottoscritta dagli insegnanti di teoria e istruttori di guida (allegato 2); 10) documentazione inerente i mezzi nautici a disposizione della scuola e comprendente: polizze assicurative; licenze di navigazione; contratti di acquisto o di locazione o di comodato d uso, registrati, in originale o copia autenticata; 11) Copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente; 12) (nel caso di cittadino extracomunitario) copia conforme all originale del permesso di soggiorno; 13) Marca da bollo del valore corrente per il rilascio dell autorizzazione. Data Firma (Firma per esteso e leggibile) 3 N.B. Ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, in caso di consegna a mano dell istanza, la stessa può essere sottoscritta davanti al dipendente addetto alla ricezione ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, inserita nel fascicolo. In caso di trasmissione via posta o tramite fax all istanza va allegata copia fotostatica di un documento di riconoscimento. 3 I cittadini extracomunitari regolarmente soggiornanti in Italia possono, ai sensi dell art. 3 c. 2 e 3 D.P.R. 445/2000, utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell immigrazione e la condizione dello straniero. 8

9 PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO Il sottoscritto in qualità di dipendente attesta che: la firma in calce alla domanda è stata apposta in sua presenza in data. il sottoscrittore è stato identificato a mezzo esibizione di rilasciata da in data. la domanda e le eventuali dichiarazioni allegate sono pervenute per mezzo del sistema postale o a mani dell'interessato o di terzi già sottoscritte e corredate della copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore. TIMBRO E FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei o informatizzati della - Provincia di Massa Carrara- Settore Pianificazione territoriale e Trasporto Pubblico locale Servizio Trasporti- Viale Democrazia n. 17, Massa (MS), secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza prevista dal D.P.R. 318/1999. Per esigenze organizzative interne, i dati potranno essere consegnati alle sedi dell'ufficio presso i circondari della Provincia, anche senza comunicazione esplicita all'impresa. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dal D.Lgs. 285/92 e di regolamento. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento è la PROVINCIA DI MASSA CARRARA a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dagli articoli 7 e seguenti del D.Lgs. 196/2003. SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI _l_ sottoscritt delega a presentare la domanda in sua vece il sig. nato a il. Informa il delegato che è tenuto a produrre all'ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dalla legge. Data Firma Il SERVIZIO TRASPORTI della PROVINCIA DI MASSA CARRARA consente l accesso occasionale ai propri Sportelli di persone munite di delega. La stessa persona non potrà accedere agli sportelli con più di cinque deleghe nel corso dell anno, altrimenti si configurerà l ipotesi di esercizio abituale e abusivo dell attività di consulenza automobilistica punita ai sensi dell articolo 348 del Codice Penale. INDICARE QUI GLI ESTREMI DELL'EVENTUALE DELEGATO CHE PRESENTA LA PRATICA Cognome e nome estremi di un documento di riconoscimento. 9

10 ALLEGATO 1 (FAC SIMILE) ATTESTAZIONE (Carta intestata dell azienda o istituto di credito ovvero di società finanziaria con capitale sociale non inferiore a 3 milioni) A richiesta dell interessato si attesta che questo istituto (o società) ha concesso al Sig. nella forma tecnica di un affidamento in uro ( ) data Timbro e firma 10

11 ALLEGATO 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 DPR 445/2000) (per insegnanti istruttori - supplenti) requisiti personale docente Il/La sottoscritto/a nato/a a il C.F. residente in prov. via n. tel. in qualità di 4 dell Impresa in relazione a avvalendosi delle norme di cui all art. 46 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al DPR.445/2000 e consapevole della sanzioni previste dall art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità D I C H I A R A 5 barrare il caso che ricorre di collaborare con la Scuola nautica di via n. con il seguente orario di lavoro: tramite rapporto di lavoro : O subordinato O autonomo O altro (specificare): di collaborare altresì con l Impresa (pubblica/privata, ovvero altra autoscuola) denominata di via n. con il seguente orario di lavoro: : O tempo pieno O part time e con rapporto di lavoro: O subordinato O autonomo O altro (specificare): la quale acconsente (in forma scritta da esibire a fronte di eventuale richiesta) allo svolgimento di altra prestazione di lavoro in quanto non sussistono cause di incompatibilità accertate e che la stessa collaborazione avviene nel rispetto della normativa sull orario di lavoro di cui al DLgs. 66/2003. di essere in possesso della cittadinanza O Italiana oppure O della cittadinanza di uno stato appartenente all Unione Europea (specificare cittadinanza) 4 Specificare se: titolare, Legale rappresentante, socio accomandatario(in caso di società in accomandata semplice o in accomandita per azioni), socio amministratore (per ogni altro tipo di società). 5 I cittadini extracomunitari regolarmente soggiornanti in Italia possono, ai sensi dell art. 3 c. 2 e 3 D.P.R. 445/2000, utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell immigrazione e la condizione dello straniero e altresì nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'italia ed il Paese di provenienza del dichiarante. 11

12 oppure, se cittadino di uno stato non appartenente all Unione Europea, di essere cittadino regolarmente residente / soggiornante in Italia ai sensi del D.L.vo 286/98 con titolo di soggiorno rilasciato dalla questura di n. scadenza di non essere destinatario di provvedimenti iscritti nel casellario giudiziale che riguardano l applicazione di misure amministrative, di sicurezza personale o di misure di prevenzione previste dalla L.1423/1956 (sorveglianza speciale - divieto di soggiorno in uno o più comuni/province - obbligo di soggiorno in uno o più comuni/province ) e della L. 575/1965; di essere destinatario di provvedimenti iscritti nel casellario giudiziale che riguardano l applicazione di misure amministrative, di sicurezza personale o di misure di prevenzione previste dalla L.1423/1956 (sorveglianza speciale - divieto di soggiorno in uno o più comuni/province - obbligo di soggiorno in uno o più comuni/province) e della L. 575/1965; di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; di aver riportato le seguenti condanne penali e/o di essere destinatario dei seguenti provvedimenti, decisioni iscritti nel casellario giudiziale: (da dichiararsi anche nel caso di concessione del beneficio della non menzione della condanna nel certificato del casellario a norma dell art. 175 del Codice Penale); (per gli insegnanti) di essere in possesso del titolo professionale marittimo ; di essere in possesso della patente 6 nautica rilasciata il a da con il n. con scadenza il ; (patente nautica rilasciata da almeno cinque anni per la navigazione senza alcun limite) (per gli istruttori) di essere in possesso della patente 7 nautica rilasciata il a da con il n. con scadenza il ; (patente rilasciata da almeno un triennio con abilitazione almeno pari a quella dell unità da diporto che devono condurre) (per gli esperti velisti) di essere in possesso di rilasciata il a da con il n. (documentazione attestante l idoneità, rilasciata dalla Federazione Italiana Vela o dalla Lega Navale Italiana) Data Firma (Firma per esteso e leggibile) 8 6 Vale a dire che per la patente stessa non sono stati assunti provvedimenti di sospensione o revoca alla data di sottoscrizione della presente autocertificazione 7 Vale a dire che per la patente stessa non sono stati assunti provvedimenti di sospensione o revoca alla data di sottoscrizione della presente autocertificazione 12

13 INTESTAZIONE DELLA DITTA CHE RILASCIA IL PRESENTE NULLA-OSTA Al Dirigente del Settore Pianificazione Rurale e Forestale Protezione civile - Programmazione sviluppo economico e territoriale Trasporto pubblico locale Servizio trasporti della Provincia di Massa - Carrara Viale Democrazia n Massa (MS) OGGETTO: nulla osta all esercizio delle funzioni di Con la presente si fa seguito alla richiesta presentata in data, dal/dalla sig./sig.ra, in qualità di di questa Ditta, dichiarando che: NULLA OSTA a che il/la suddetto/a sig./sig.ra presti la propria attività quale Insegnante di teoria e/o Istruttore di guida, presso la scuola nautica denominata con sede a in via/piazza n.. Luogo e data TIMBRO E FIRMA 8 I cittadini extracomunitari regolarmente soggiornanti in Italia possono, ai sensi dell art. 3 c. 2 e 3 D.P.R. 445/2000, utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell immigrazione e la condizione dello straniero. 13

14 ALLEGATO 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (dei soci) art. 46 DPR 445/2000 Il/La sottoscritto/a nato/a a il C.F. residente in prov. via n. tel. in qualità di 9 dell Impresa in relazione all istanza di avvalendosi delle norme di cui all art. 46 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al DPR.445/2000 e consapevole della sanzioni previste dall art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità - di essere: cittadino italiano D I C H I A R A cittadino dello Stato di appartenente alla Comunità Europea; di essere regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223 del 30 maggio 1990 ella Legge n. 40 del 6 marzo 1998, con di soggiorno n. rilasciato da e valido fino al (di cui si allega fotocopia); di non essere interdetto giudizialmente; di non essere inabilitato; di non aver riportato condanne per delitti contro la pubblica amministrazione: (artt del codice penale: peculato, concussione, corruzione, abuso d'ufficio, rivelazione ed utilizzazione del segreto d'ufficio,interruzione pubblico servizio, omissione doveri d'ufficio, violenza a pubblico ufficiale, oltraggio a pubblico ufficiale,millantato credito,abusivo esercizio di una professione, frode in pubbliche forniture), contro l'amministrazione della giustizia (artt codice penale : omessa denuncia di un reato da parte di pubblico ufficiale, simulazione di reato,calunnia, falso giuramento, frode processuale, ritrattazione, favoreggiamento, evasione), contro la fede pubblica (artt codice penale: alterazione di monete, falsificazione di valori in bollo, contraffazione di impronte di una pubblica autenticazione, falsita' in scrittura privata, falsita' di registri e notificazioni), contro l'economia pubblica, l'industria e il commercio (artt codice penale: distruzione di materie prime o prodotti agricoli o industriali, rialzo o ribasso fraudolento di prezzi, serrata e sciopero per fini non contrattuali, boicottaggio), ovvero per i delitti di cui artt. 575 (omicidio), 624 (rapina), 628 (furto), 629 (estorsione), 630 (sequestro di persona a scopo di estorsione), 640 (truffa), 646 (appropriazione indebita), 648 (ricettazione), e 648bis (riciclaggio) del Codice Penale, o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni, e, nel massimo, a cinque anni); 9 Specificare se: titolare, Legale rappresentante, socio accomandatario(in caso di società in accomandata semplice o in accomandita per azioni), socio amministratore (per ogni altro tipo di società). 14

15 di aver subito le seguenti condanne: in relazione alle quali è intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione N in data ; di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali od a misure di prevenzione; di non essere stato dichiarato fallito, ovvero che non sia in corso, nei suoi confronti, un procedimento per dichiarazione di fallimento. Data Firma (Firma per esteso e leggibile) I cittadini extracomunitari regolarmente soggiornanti in Italia possono, ai sensi dell art. 3 c. 2 e 3 D.P.R. 445/2000, utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell immigrazione e la condizione dello straniero. 15