Marca da bollo 16 ALLA PROVINCIA DI CASERTA SETTORE VIABILITA E TRASPORTI Servizio: Studi di Consulenza

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1 Allegati: (Allegato 1) Facsimile domanda di partecipazione all avviso pubblico Marca da bollo 16 ALLA PROVINCIA DI CASERTA SETTORE VIABILITA E TRASPORTI Servizio: Studi di Consulenza Viale Lamberti ex Area Saint Gobain CASERTA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO PER IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE ALL ESERCIZIO DELL ATTIVITÀ DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO Il/La sottoscritto/a in qualità di della Ditta CHIEDE di partecipare all avviso pubblico per il rilascio di una nuova autorizzazione all esercizio dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto nel Circondario n.... Allo scopo, consapevole di quanto previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa in caso di dichiarazioni false, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, DICHIARA di essere cittadino/a italiano/a nato/a a ( ) il codice fiscale residente a prov. Via n.

2 domiciliato a (da indicare solo se il domicilio non coincide con la residenza ) prov. Via n. tel. e mail pec (obbligatoria per le persone giuridiche ) ovvero di avere la cittadinanza (da indicare solo se non si è cittadini italiani, si è in possesso della cittadinanza di uno Stato della Comunità Europea e si risiede regolarmente in Italia): ; di essere nato/a a il ; di essere residente a Prov. ( ) Via n. domiciliato a (da indicare solo se il domicilio non coincide con la residenza ) prov. Via n. tel. e mail pec (obbligatoria per le persone giuridiche ) - di aver raggiunto la maggiore età; - di non aver riportato condanne penali definitive per uno dei reati previsti dall art. 3, comma 1, lett. c), della Legge 264/1991 (delitti contro la pubblica amministrazione, contro l amministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, contro l economia pubblica, l industria ed il commercio, ovvero per i delitti di cui agli artt. 575 (omicidio), 624 (rapina), 629 (estorsione), 630 (sequestro di persona a scopo di estorsione), 640 (truffa), 646 (appropriazione indebita), 648 (ricettazione) e 648 bis (riciclaggio) del Codice Penale, per il delitto di emissione di assegno senza provvista di cui all art. 2 della Legge , n. 386, o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e, nel massimo, a cinque anni, salvo che non sia intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione; - di non essere stato, né di essere sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali o a misure di prevenzione; - di non essere interdetto o inabilitato;

3 - di non essere stato dichiarato fallito, ovvero di non avere in corso un procedimento per dichiarazione di fallimento; - che non sussistono, a proprio carico, né a carico dei propri conviventi, le cause di divieto o di decadenza previste dall art. 67 del D.Lgs 159/2011. In caso la domanda sia presentata da impresa esistente, già operante nel settore, che chiede autorizzazione per l apertura di altre sedi ovvero sedi secondarie (costituita come ditta individuale o come società): che la Ditta avente denominazione:, con sede legale a Prov. ( ) via n. e sede principale dell attività ( ) a Prov. via n. recapiti telefonici ( ) p.e.c.) ; iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di REA n., C.F./Partita IVA n. esercente l attività di consulenza per i mezzi di trasporto nella sede principale sita nel Comune di Prov. ( ) Via n., con insegna ; responsabile tecnico dello studio di consulenza sig., C.F. ; autorizzazione della n. del ; nonché nelle seguenti sedi secondarie: sede secondaria (1), sita nel Comune di Prov. ( ) Via n., con insegna ; responsabile tecnico dello studio di consulenza sig., C.F., autorizzazione della n. del ; sede secondaria (2), sita nel Comune di Prov. ( ) Via n., con insegna ; responsabile tecnico dello studio di consulenza sig.,

4 C.F., autorizzazione della n. del ; sede secondaria (3), sita nel Comune di Prov. ( ) Via n., con insegna ; responsabile tecnico dello studio di consulenza sig., C.F., autorizzazione della n. del ; che (compilare se ricorre il caso di società) il/i socio/i (se società di persone) l/gli accomandatario/i (se S.a.s. o S.a.a.) l/gli amministratore/i (se altro tipo di società) è/sono il/i seguente/i: (1) ; (2) ; (3) ; (4) ; (5) ; - che il Sig.. è in possesso dell attestato di idoneità professionale rilasciato da.. in data Prot. n... (Compilare se ricorre il caso di società); - di essere in possesso dell attestato di idoneità professionale rilasciato da in data Prot. n. ; (compilare se ricorre il caso di impresa individuale) - di avere fatto parte dell organico del personale dello Studio di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto con sede a... n. dal al con la qualifica di...(1); - di avere fatto parte dell organico del personale dello Studio di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto con sede a n. dal al con la qualifica di...(2); - di avere fatto parte dell organico del personale dello Studio di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto con sede a...n. dal al con la qualifica di...(3);

5 che il possessore dell attestato di idoneità professionale ai fini della richiesta non è responsabile professionale di altri Studi di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto o di altra impresa che richieda analoga figura. Allega alla presente: a ) attestato di capacità professionale per l esercizio della professione in copia semplice; b) (se s.n.c. o s.a.s.) copia semplice dell atto costitutivo; c) (se altra società), copia semplice dell atto costitutivo e dello Statuto; d) elencazione dei titoli di preferenza e/o precedenza e copia autenticata degli stessi; e) attestazione del versamento di 100,00 (cento), sul c/c postale n intestato Provincia di Caserta Servizio Tesoreria Settore Trasporti, con la seguente causale: Partecipazione Bando Apertura nuovi Studi di Consulenza Automobilistica ; f) attestazione del versamento di 25,82 sul c/c istituito presso la Tesoreria Provinciale 422 CASERTA CP della Banca d Italia, identificato con il seguente CODICE IBAN : IT89Z , con la seguente causale: contributo una tantum previsto dall art. 8 della Legge n. 264/1991 e dal D.M. 26 Aprile imputazione al Capo 15 - cap. 2454/02 Conto Competenza; g) copia di un documento di riconoscimento in corso di validità. Luogo e data IL DICHIARANTE Il sottoscritto autorizza la al trattamento dei dati personali per le finalità della presente dichiarazione; dichiara di essere consapevole che l Ufficio può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (in ossequio alla disciplina sulla privacy), comunicando gli stessi agli altri Enti /istituzioni ovvero pubblicandoli sul sito istituzionale dell Ente. Luogo e data IL DICHIARANTE

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