C H I E D E ai sensi ai sensi dell art. 14 della l.r. 26/2006 LA CONCESSIONE permanente temporanea

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1 Marca da bollo da,62 All Assessorato opere pubbliche, difesa del suolo e edilizia residenziale pubblica Direzione viabilità Via Promis, 2/A 00 AOSTA AO CONCESSIONE AUTORIZZAZIONE INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI, SEGNALI TURISTICI E DI TERRITORIO E DI INDICAZIONE DI SERVIZI UTILI Il sottoscritto se PERSONA FISICA Cognome Nome Codice Fiscale nato il a prov. residente a prov. in Via/P.zza n. CAP tel. cell. N.B.: nel caso di più richiedenti, compilare con i dati di ciascuno utilizzando l allegato A) se SOGGETTO DIVERSO (ente, ditta, condominio, ecc.) Cognome Nome nato il a prov. residente a prov. in Via/P.zza n. CAP in qualità di () della (2) con sede a prov. tel. fax in Via/P.zza n. CAP Codice Fiscale Partita IVA C H I E D E ai sensi ai sensi dell art. della l.r. 26/2006 LA CONCESSIONE permanente temporanea L AUTORIZZAZIONE permanente temporanea () legale rappresentante, socio, amministratore, ecc. (2) denominazione e ragione sociale

2 PER L INSTALLAZIONE DI nuovo mezzo pubblicitario segnale turistico e di territorio segnale con indicazione di servizi utili modifica del mezzo pubblicitario MEZZO PUBBLICITARIO RICHIESTO N insegna di esercizio Art. 7,comma, D.P.R. n 95/92 preinsegna Art. 7, comma 2, D.P.R. n 95/92 sorgente luminosa Art. 7, comma 3, D.P.R. n 95/92 cartello Art. 7, comma, D.P.R. n 95/92 striscione-stendardo Art. 7, comma 5, D.P.R. n 95/92 segnale orizzontale reclamistico Art. 7, comma 6, D.P.R. n 95/92 impianto pubblicitario di servizio Art. 7, comma 7, D.P.R. n 95/92 impianto pubblicitario o propaganda Art. 7, comma 8, D.P.R. n 95/92 indicazioni turistiche Art. 3, comma, lett. a), D.P.R. n 95/92 indicazioni industriali, artigianali, commerciali Art. 3, comma, lett. b), D.P.R. n 95/92 indicazioni alberghiere Art. 3, comma, lett. d) D.P.R. n 95/92 altro DIMENSIONI base cm altezza cm m 2 totali DATI TECNICI perpendicolare all asse stradale parallelo all asse stradale in aderenza a fabbricati luminoso non luminoso monofacciale pari a m 2 bifacciale pari a m 2 su proprietà privata su proprietà demaniale a distanza di m dal limite della carreggiata durata triennale durata temporanea dal al recante il seguente messaggio: Strada Regionale n di sul lato destro sinistro

3 nel Comune di località Indivuduato al Catasto al Fg. n. Mappale n. D I C H I A R A di essere a conoscenza delle norme e condizioni che regolano l esposizione della pubblicità di essere esente dall applicazione della normativa fiscale ai sensi: (citare l esatto riferimento normativo che prevede l esenzione fiscale) di comunicare la voltura del provvedimento, entro novanta giorni, in caso di trasferimento del medesimo di accettare le condizioni stabilite nell atto autorizzativo di essere consapevole che ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 5/2000, in caso di false dichiarazioni accertate dall Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base delle dichiarazioni non veritiere ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE ALLEGATI AMMINISTRATIVI n. copie marca da bollo Euro,62 per il rilascio del provvedimento (salvo i casi di esenzione fiscale) attestazione di versamento della tassa di istruttoria di 60,00 effettuato sul c/c postale n. 09 intestato a Regione Autonoma Valle d Aosta servizio tesoreria (con indicazione esatta della causale di versamento) fotocopia non autenticata di un documento d identità valido del/i sottoscrittore/i visura camerale recente (se il richiedente è persona giuridica) fotocopia/e del codice fiscale (se il/i richiedente/i è/sono persona fisica) ulteriore marca da bollo da Euro,62 in caso di richiesta di copia conforme dell atto autorizzativo ALLEGATI TECNICI (a seconda del provvedimento richiesto): n. copie estratto di mappa catastale in scala :2000 o estratto di P.R.G. (in formato A) con relativa legenda o estratto di C.T.R., con indicata la posizione del mezzo pubblicitario specificando l esatta chilometrica ed il lato della S.R. interessato (es dx) planimetria in scala adeguata con indicate le distanze riferite ad altri mezzi pubblicitari, intersezioni, segnali stradali, semafori, curve, e confine di proprietà. Dovrà essere indicata l esatta chilometrica ed il lato della S.R. interessata. bozzetto esatto del mezzo pubblicitario (con riportati i colori, le dimensioni e la dicitura) con timbro e firma del titolare/amministratore della ditta pubblicizzata

4 documentazione fotografica con coni di visuale in ambo i sensi di marcia e indicazione della posizione del mezzo pubblicitario nulla osta degli Enti preposti alla tutela se la collocazione è prevista in aree e su edifici tutelati come beni culturali ovvero nell ambito o in possimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente dichiarazione dell U.T. comunale relativa all esistenza o meno di vincoli (D.Lgs. n 90/99) o eventuale autodichiarazione (allegato A) scrittura privata di assenso, da parte del proprietario del fondo, per l installazione del mezzo pubblicitario nella proprietà privata (allegato B) per i segnali d indicazione utile, oltre agli allegati tecnici di cui al punto A, indicare in una planimetria in scala adeguata, la distanza, in chilometri, che intercorre tra la posizione del segnale e la sede dell attività nel caso di rinnovi o di variazioni del messaggio pubblicitario, oltre agli allegati tecnici di cui al punto A, allegare copia della precedente autorizzazione rilasciata dall Ente proprietario della strada nel caso di rinnovi o di variazioni del messaggio pubblicitario, oltre agli allegati tecnici di cui al punto A, allegare dichiarazione sostitutiva atto di notorietà o autodichiarazione corredata da fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità, attestante che il mezzo pubblicitario (struttura e cartello) è in buono stato di conservazione 3 3 Informativa ex art. 3 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 96 Ai sensi dell art.3 del D.lgs. 96/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si informa che la raccolta e il trattamento dei dati personali sono effettuati per finalità istituzionali, in particolare per le finalità connesse al buon fine dell istanza ed alla gestione del rapporto concessorio. Il conferimento dei dati è obbligatorio. Il trattamento dei dati avviene manualmente e con l ausilio di mezzi elettronici idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. I dati vengono conservati presso la Direzione viabilità e gli interessati possono esercitare il diritto di accesso rivolgendosi al responsabile del trattamento dati. Il titolare del trattamento dei dati è la Regione Autonoma Valle d Aosta, con sede in Piazza Deffeyes, Aosta. Il responsabile del trattamento è l ing. Fabio PIAZZANO, Direttore della Direzione viabilità dell Assessorato opere pubbliche, difesa del suolo e edilizia residenziale pubblica., lì Timbro e Firma

5 ALLEGATO A) PUBBLICITA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA PER INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI (Art. 7 D.P.R. 5/2000) Dichiarante o ditta (scrivere in stampatello) Cognome Nome Ragione Sociale Codice fiscale Partita I.V.A. Indirizzo Titolare Legale rappresentante CAP Località Provincia Telefono Fax Consapevole delle responsabilità penali previste in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti ed uso di atti falsi, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R. 5/2000 e della conseguente decadenza dai benefici ottenuti ai sensi dell articolo 75 del D.P.R. 5/2000 Dichiaro, sotto la mia responsabilità a) Che il mezzo/i pubblicitario/i e la segnaletica (artt del D.Lgs. n 285 del 30/0/92 Nuovo Codice della Strada ) per il quale è stata redatta domanda di Autorizzazione/Concessione a codesto Ente, è stato calcolato, realizzato e viene posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità. b) Di essere a conoscenza e di rispettare le norme contenute nel D.Lgs. n 285 del 30/0/92 Nuovo Codice della Strada e del D.P.R. n 95 del 6/2/92 e successive modifiche ed integrazioni con il D.P.R. n 60/96 Regolamento di esecuzione del Nuovo Codice della Strada - art. 57 del D.Lgs. n 90 del 29/0/999 del Testo Unico disposizioni legislative in materia di Beni Culturali e Ambientali e della Legge n 6 del 05/03/92 Norme per la sicurezza degli impianti. Luogo Data Firma N.B. Questa dichiarazione deve essere accompagnata dalla fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

6 ALLEGATO B) PUBBLICITA SCRITTURA PRIVATA (ART 2702 C.C.) per ASSENSO INSTALLAZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI IN PROPRIETA PRIVATA Dichiarante (scrivere in stampatello) Cognome Nome Nato a Prov. in data e residente a Prov. in via CAP Codice Fiscale telefono fax cellulare Dichiaro, sotto la mia responsabilità di acconsentire alla ditta di installare il mezzo pubblicitario nel fondo di mia proprietà confinante con la S.R. in comune di catastalmente individuato al foglio mappale n definito come : cartello segnaletica d indicazione utile (freccia) altro Con la presente si concede all Ente proprietario della strada, e comunque agli organi di polizia competente, su semplice richiesta, di poter accedere al fondo stesso per eseguire le opportune verifiche ed azioni sul mezzo pubblicitario, oltre che per l eventuale rimozione del mezzo pubblicitario, previa avvenuta diffida all autore dell eventuale violazione, alla ditta pubblicizzata ed al proprietario del fondo, secondo le modalità previste dalla vigente normativa. Località Data Firma N.B. Questa dichiarazione deve essere accompagnata dalla fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.