AL COMUNE DI CORNATE D ADDA SETTORE EDILIZIA-URBANISTICA-SUAP PEC: DOMANDA PER IL RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE N.

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1 AL COMUNE DI CORNATE D ADDA SETTORE EDILIZIA-URBANISTICA-SUAP PEC: COMUNE.CORNATEDADDA@CERT.LEGALMAIL.IT DOMANDA PER IL RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE N. DEL La/Il sottoscritta/o nata/o a residente a via Telefono per conto di con sede in telefono CHIEDE II rinnovo dell autorizzazione per l installazione di DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA: copia autorizzazione in scadenza; dichiarazione di assolvimento di n. 2 marche da bollo da 16,00 (una per la richiesta e una per rascio); versamento del corrispettivo bollettino postale per rascio dell autorizzazione (vedi Allegato); autodichiarazione (vedi Allegato); bozza del messaggio da esporre - per i messaggi variabi devono essere allegati i bozzetti di tutti i messaggi previsti e le rispettive dimensioni; planimetria sulla quale deve essere indicata: 1. la posizione prescelta per la collocazione del mezzo pubblicitario; 2. Ia modalità di installazione; 3. Ia distanza dalla carreggiata; 4. l altezza del bordo inferiore del mezzo pubblicitaria rispetto alla banchina stradale, misurata nella sezione stradale rispondente. progressiva chometrica N.B. Per i manufatti all interno della zona soggetta a vincoli ambientali, deve essere preventivamente acquisita l Autorizzazione Paesaggistica ai sensi del D. Lgs. 42/04. Si ricorda inoltre di accordarsi con l azienda M.T. SpA per pagamento della tariffa. Data FIRMA

2 DICHIARAZIONE PER ASSOLVIMENTO MARCA DA BOLLO (Art. 46 D.P.R. n. 445 del ) Il/La sottoscritto/a, nato/a a residente a in Via n. nella sua qualità di: Legale Rappresentante Soggetto munito di apposita delega della ditta/società con sede legale a in Via n. e sede amministrativa a in Via n /P.IVA tel. Consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000). Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per quale la presente dichiarazione viene resa DICHIARA di aver assolto all imposta di bollo, mediante acquisto e annullamento dei seguenti contrassegni telematici e che gli stessi non saranno utizzati per qualsiasi altro adempimento: n. identificativo di euro per n. identificativo di euro per e che l originale è conservato presso /la proprio/a studio/abitazione/sede aziendale. Data, FIRMA

3 La firma non va autenticata, né deve essere apposta alla presenza dell impiegato dell Ente interessato, ma documento deve essere corredato da fotocopia della carta di identità in corso di validità in caso di firma autografa, oppure può essere firmata digitalmente. La presente dichiarazione ha validità di 6 mesi dalla data del rascio (art. 41 D.P.R. 445/2000). La presente dichiarazione può essere trasmessa con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. 445/2000). Esente da imposta di bollo ai sensi dell art. 37 D.P.R. n. 445/2000

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA (ART. 47 D.P.R. 445 del ) La/Il sottoscritta/o nata/o a residente a telefono via in qualità di Consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000). Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per quale la presente dichiarazione viene resa DICHIARA Che i manufatti che intende collocare sono stati calcolati e realizzati e saranno posti in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabità. Data FIRMA

5 COORDINATE BOLLETTINI POSTALI/IBAN COMUNALE VERSAMENTO DI EURO 30,00 SUL C/C N INTESTATO AL COMUNE DI CORNATE D ADDA SERVIZIO TESORERIA CORNATE D ADDA (MI) Oppure con IBAN: IT10P Da effettuarsi sempre VERSAMENTO DI EURO 52,00 PER MEZZI PUBBLICITARI DA COLLOCARE ALL'INTERNO DEL CENTRO ABITATO E VISIBILI DA STRADE PROVINCIALI SUL C/C N INTESTATO A: PROVINCIA DI MONZA E DELLA BRIANZA SERVIZIO TESORERIA sito: VERSAMENTO DI EURO 104,00 PER MEZZI PUBBLICITARI DA COLLOCARE ALL ESTERNO DEL CENTRO ABITATO SU STRADE PROVINCIALI SUL C/C N INTESTATO A: PROVINCIA DI MONZA E DELLA BRIANZA SERVIZIO TESORERIA NEL CASO DI MEZZI PUBBLICITARI DA COLLOCARE SU STRADE PROVINCIALI E ALL ESTERNO DEL CENTRO ABITATO INOLTRARE LA DOMANDA SOLO ALLA PROV. MONZA E BRIANZA P.ZA DIAZ 1- MONZA sito: Il servizio Pubbliche Affissioni è affidato in gestione alla Ditta M.T. spa, con ufficio locale in Vimercate, via Galbussera 28, tel. 039/ fax 039/ ma: vimercatetributi@maggioli.it