con sede in via/piazza n. che rappresenta in qualità di

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1 Modulo P04 M03 Rev. 01 del Pagina 1 di 7 parte riservata al Protocollo generale Comune di Arese Settore Gestione Territorio Via Roma n. 2/b Arese (MI) Marca da bollo 14,62 Servizio Urbanistica e SUE U.O. Vigilanza Attività Edilizia e Catasto DOMANDA DI RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITÀ (ai sensi degli artt. 24 e del D.P.R. n. 380/2001 1, dell art del R.L.I. 2 e dell art. 4 del R.E. 3 ) _l_ sottoscritt_ nat_ a il - - residente in via/piazza n. codice fiscale tel. / fax per conto: proprio proprio e de_ soggett_ elencat_ nell allegata tabella B della ditta cod. fisc. con sede in via/piazza n. che rappresenta in qualità di (4) avente titolo ai sensi dell articolo 24, comma 3, del d.p.r. n. 380 del 2001 in quanto: proprietario esclusivo comproprietario con i_ soggett_ elencat_ nell allegata tabella B) altro (5) (a tale scopo autorizzato da_ proprietari_ elencat_ nell allegata tabella B) CHIEDE/CHIEDONO IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA dell immobile sito in via/piazza n. (località ) catastalmente identificato a_ mappal fg. meglio individuati nell allegata tabella A) oggetto dei seguenti provvedimenti di natura edilizia (in ordine cronologico): 1 Permesso di costruire (Concessione)/Denuncia inizio attività n. in data (P.E. n. ) 2 Permesso di costruire (Concessione)/Denuncia inizio attività n. in data (P.E. n. ) 3 Permesso di costruire (Concessione)/Denuncia inizio attività n. in data (P.E. n. ) 4 Permesso di costruire (Concessione)/Denuncia inizio attività n. in data (P.E. n. ) 5 Permesso di costruire (Concessione)/Denuncia inizio attività n. in data (P.E. n. ) RELATIVAMENTE AD OPERE DI (6) nuova costruzione: costruzione di manufatti edilizi fuori terra ampliamento di manufatti edilizi esistenti all esterno della sagoma interrati infrastrutture e impianti comportanti la trasformazione permanente del suolo inedificato manufatti leggeri, strutture di qualsiasi genere, non temporanee, utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, depositi, magazzini e simili prefabbricati in opera trasformazione permanente del suolo inedificato mediante: depositi di merci impianti per attività produttive all aperto (altro specificare) ristrutturazione edilizia restauro e risanamento conservativo

2 Modulo P04 M03 Rev. 01 del Pagina 2 di 7 con destinazione urbanistica: con destinazione urbanistica, ai sensi dell art. 10 delle NTA del PRG 7 : e destinazione specifica: Residenziale Produttiva Commerciale Turistico/ricettiva Agricola Industriale Direzionale (altra specificare) Residenziale (GF I ) Direzionale (GF IV ) Servizi tecnologici e mobilità (GF VII ) Produttiva (GFII ) Commerciale e Servizi alla distribuzione (GF V ) Pubblici Esercizi di divertimento e spettacolo (GFIII ) Attività di interesse collettivo e di pubblico interesse (GF VI ) Attività agricole e di allevamento (GF VIII ) DICHIARA/DICHIARANO 1) di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci sarà punito, ai sensi del Codice penale, secondo quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R. n. 445/ e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni sotto rese, decadrà dai benefici conseguenti il provvedimento eventualmente emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000). 2) che i lavori sono iniziati il come da comunicazione prot. in data ; 3) che i lavori sono ultimati il come da comunicazione prot. in data ; 4) che le opere eseguite e gli spazi ricavati sono conformi a_ progett_ : approvat_ con i_ permess_ di costruire elencat_ nella presente richiesta; presentat_ unitamente all_ denunci_ di inizio attività elencat_ nella presente richiesta, come da collaudo finale, di cui all articolo 42, comma 11, L.R. n. 12/2005 9, a firma del tecnico abilitato al _ in data ; 5) che le opere eseguite, gli spazi ricavati, gli impianti e quant'altro realizzato, sono conformi alle norme legislative e regolamentari vigenti, con particolare riguardo al Regolamento Locale di Igiene; 6) che i muri sono perfettamente prosciugati e che i locali non presentano cause di insalubrità; 7) che per le opere in oggetto, in sede di istruttoria, prima della loro esecuzione: è stato acquisito il parere igienico sanitario dell A.S.L., ai sensi dell articolo 32, comma 5, lettera a), della L.R. n. 12/2005, al _ in data ; è stata presentata autocertificazione circa la conformità sotto il profilo igienico-sanitario, ai sensi dell articolo 38, comma 1, della L.R. n. 12/2005; 8) che in materia di prevenzione incendi ai sensi del D.P.R. n. 37/ , del D.M. 4 maggio e del D.M. 29 dicembre : non sono previste attività di cui al D.M. 16 febbraio ; soggette al rilascio del certificato di prevenzioni incendi; sono previste attività soggette al rilascio del certificato di prevenzione incendi indicate dal D.M 16 febbraio 1982 ai numeri e, a tale scopo: è stato rilasciato il certificato di prevenzione incendi (CPI) da parte del Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di Milano al numero in data, come da tabella C); è stata presentata la Dichiarazione di Inizio Attività prevista dall art. 3, comma 5, del D.P.R. n. 37/1998 al Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di Milano come da ricevuta di avvenuta presentazione con numero in data che costituisce, ai soli fini antincendio, autorizzazione provvisoria all esercizio dell attività, come da tabella C); 9) che, ai sensi degli articoli 25, comma 3, lettera a), e 67, del D.P.R. n. 380/2001 in materia di strutture: non sono state realizzate strutture in cemento armato o metallo; che il collaudo statico delle strutture è stato effettuato in data e depositato presso lo Sportello Unico per l edilizia al n. di registro in data ; 10) che in materia di impianti di cui agli articoli da 107 a 121 del D.P.R. n. 380/2001: non sono state eseguite opere relative a impianti di cui all art. 107 del D.P.R. n. 380/2001; si allegano, ai sensi dell art. 9 del D.P.R. n. 37/ , n. dichiarazioni degli installatori degli impianti, come da tabella C); si allegano, ai sensi dell art. 9 del D.P.R. n. 37/2008, n., certificazioni di collaudo degli impianti, come da tabella C); 11) che, ai sensi dell art. 12, commi 1 e 3, del D.P.R. n. 162/ in materia di impianti di sollevamento di persone o cose: non sono stati realizzati impianti; che è stato rilasciato il n. di matricola in data dal competente Settore comunale 16 per:

3 Modulo P04 M03 Rev. 01 del Pagina 3 di 7 ascensore; montacarichi; piattaforma elevatrice; che è stata comunicata la messa in esercizio e presentata domanda di rilascio del numero di matricola al competente Settore comunale in data con per: ascensore; montacarichi; piattaforma elevatrice; 12) che per il contenimento dei consumi energetici di cui agli articoli da 122 a 135 del D.P.R. n. 380/2001: non sono state previste né eseguite opere che influiscono sui consumi energetici; si allega dichiarazione congiunta circa la conformità delle opere per il contenimento dei consumi energetici; si allega certificato di collaudo delle opere per il contenimento dei consumi energetici; 13) che in materia di certificazione energetica di cui al punto 6 della delibera di Giunta Regionale n.8/5773 del : non è dovuta l attestazione; l attestazione di Certificazione energetica redatta dal Soggetto certificatore è già stata depositata con la comunicazione di fine lavori in data con ; si allega n. attesta di Certificazione energetica redatt_ da_ Soggett_ certificator, come da tabella C); 14) che, ai sensi dell art. 25, comma 3, lettera d), del D.P.R. n. 380/2001, le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche di cui agli articoli 77 e 82 del citato D.P.R. e della normativa di settore dettata dal D.M. n. 236/ , dalla L. 13/ dalla L.R. n. 6/ , nonché alla Guida per l applicazione della normativa relativa al superamento barriere architettoniche 21 ; 15) che, ai sensi dell articolo 25, comma 1, lettera a) del citato D.P.R. e dell articolo 42, comma 14, della L.R. 12/2005: le opere realizzate non hanno comportato modificazioni del classamento; la richiesta di accatastamento, con tutti gli elaborati, è allegata alla presente richiesta per la presentazione all Agenzia del territorio, in relazione agli spazi di cui alla allegata tabella A); la richiesta di accatastamento, con tutti gli elaborati, è stata presentata all Agenzia del territorio, come da ricevuta n. in data, per gli spazi di cui alla allegata tabella A); 16) che si allegano n. librett_ d uso e manutenzione de_ fabbricat_ di cui all art. 29 del Regolamento Edilizio comunale come da tabella C); 17) che si allegano n. planimetri_ aggiornat_ degli impianti tecnologici e degli allacciamenti ai pubblici servizi come da tabella C); 18) che in materia di prevenzione delle cadute dall alto di cui alla Circolare della Regione Lombardia n. 4 del 23 gennaio , nonché dell art. 100 del Regolamento Edilizio: non è dovuta l attestazione in quanto l immobile non è stato oggetto di nuova costruzione, e/o ristrutturazione con rifacimento sostanziale della copertura; non è dovuta l attestazione in quanto l ottenimento del titolo abitativo edilizio per l intervento di nuova costruzione, e/o ristrutturazione è antecedente all entrata in vigore del Regolamento Edilizio; l attestazione di conformità dell Installatore è già stata depositata con la comunicazione di fine lavori in data con ; si allega n. attesta di conformità dell installazione dei manufatti o dispositivi che consentono l accesso e il lavoro in sicurezza sulla copertura oggetto d intervento, come da tabella C); 19) altro (specificare) 20) altro (specificare) 21) altro (specificare) 22) altro (specificare) Firma del richiedente Ai fini della verifica dell autenticità della sottoscrizione si allega copia del documento di identità 23.

4 Modulo P04 M03 Rev. 01 del Pagina 4 di 7 TABELLA A Identificativi catastali degli spazi dei quali è richiesta l agibilità n. via num. piano foglio mappale sub. TABELLA B Altri soggetti aventi titolo alla richiesta del certificato di agibilità La presente domanda del certificato di agibilità è sottoscritta in solido dai seguenti soggetti aventi titolo 24 : Proprietario residente a via/piazza Comproprietario Firma per assenso: Proprietario residente a via/piazza Comproprietario Firma per assenso: Proprietario residente a via/piazza Comproprietario Firma per assenso: TABELLA C Allegati alla richiesta del certificato di agibilità, ai sensi degli artt. 25 del D.P.R. n. 380/2001, dell art del R.L.I. e dell art. 13 del R.E. Gli allegati ai quali fa riferimento la presente richiesta sono i seguenti: allegati 1. Certificazione o autodichiarazione in materia antincendio (d.p.r. n. 37 del 1998): a. certificato prevenzione incendi (CPI) rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Milano. b. ricevuta di avvenuta presentazione della Dichiarazione di Inizio Attività al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Milano. 2. Certificato di collaudo statico. 3. Dichiarazione di conformità dell installatore dell impianto, ai sensi dell art. 7 del D.P.R. n. 37/2008, di: a. produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell energia elettrica, impianti di protezione contro le scariche atmosferiche, nonché per l automazione di porte, cancelli e barriere (art. 1, comma 1, lett. a); b. radiotelevisione, antenne e impianti elettronici (art. 1, comma 1, lett. b); c. riscaldamento, climatizzazione, condizionamento e refrigerazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delel condense, e di ventilazione ed aerazioni dei locali (art. 1, comma 1, lett. c); d. idraulica e sanitaria (art. 1, comma 1, lett. d); non necessari già depositati

5 e. distribuzione e l utilizzazione di gas, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali (art. 1, comma 1, lett. e); f. sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili (art. 1, comma 1, lett. f); g. protezione antincendio (art. 1, comma 1, lett. g); h. (altro) i. (altro) 4. Certificato di collaudo dell impianto, ai sensi dell art. dell art. 9 del D.P.R. n. 37/2008, di: a. produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell energia elettrica, impianti di protezione contro le scariche atmosferiche, nonché per l automazione di porte, cancelli e barriere (art. 1, comma 1, lett. a); b. radiotelevisione, antenne e impianti elettronici (art. 1, comma 1, lett. b); c. riscaldamento, climatizzazione, condizionamento e refrigerazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delel condense, e di ventilazione ed aerazioni dei locali (art. 1, comma 1, lett. c); d. idraulica e sanitaria (art. 1, comma 1, lett. d); e. distribuzione e l utilizzazione di gas, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali (art. 1, comma 1, lett. e); f. sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili (art. 1, comma 1, lett. f); g. protezione antincendio (art. 1, comma 1, lett. g); h. (altro) i. (altro) 5. Documentazione in materia di contenimento dei consumi energetici a. dichiarazione congiunta (committente, direttore lavori, esecutore) b. certificato di collaudo delle opere di contenimento dei consumi energetici c. certificazione energetica dell edificio ex D.lgs. n. 192 del Dichiarazione di conformità in materia di barriere architettoniche 7. Richiesta di accatastamento a. tipo mappale b. planimetrie catastali per un numero di unità immobiliari urbane (25) 8. Librett_ d uso e manutenzione de_ fabbricat_ 9. Planimetri_ aggiornat_ degli impianti tecnologici e degli allacciamenti ai pubblici servizi 10. Attestazione di conformità dell installatore in materia di prevenzione delle cadute dall alto. 11. Altro. 12. Altro. 13. Altro. 14. Altro. Modulo P04 M03 Rev. 01 del Pagina 5 di 7

6 SPAZIO RISERVATO AL SETTORE GESTIONE TERRITORIO Servizio Urbanistica e Sportello Unico dell Edilizia Responsabile del Procedimento: Istruttore tecnico: U.O. Vigilanza Attività Edilizia e Catasto Responsabile del Procedimento: Istruttore tecnico: Parere istruttorio: Modulo P04 M03 Rev. 01 del Pagina 6 di 7 IL TECNICO ISTRUTTORE Timbro e firma Proposta del Responsabile del Procedimento al Responsabile del Provvedimento: IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO Timbro e firma Rilascio/Assenso/Diniego Responsabile del Provvedimento: IL RESPONSABILE DEL PROVVEDIMENTO Timbro e firma 1 Decreto Presidente della Repubblica 6 giugno 2001, n. 380 Testo unico delle disposizioni legislative e reegolamentari in materia edilizia. 2 Regolamento Locale d Igiene, Aggiornamento Titolo III. Testo definitivo approvato con atto di Consiglio comunale n. 69/ Regolamento Edilizio comunale approvato con atto di Consiglio comunale n. 55/ Amministratore, rappresentante legale, procuratore ecc. 5 Affittuario, usufruttuario, comodatario ecc. 6 Barrare/fleggare le definizioni che interessano. 7 Approvato con approvato con delibera della Giunta Regionale n. VI /27326 del , pubblicata sul BURL. S.I. n. 19 del e successive varianti.

7 Modulo P04 M03 Rev. 01 del Pagina 7 di 7 8 Decreto Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 Disposizioni Legislative in materia di documentazione amministrativa. 9 Legge regionale 11 marzo 2005, n. 12 Legge per il governo del territorio 10 Decreto Presidente della Repubblica 12 gennaio 1998, n. 37 Regolamento recante disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione incendi, a norma dell'art. 20, comma 8, della legge 15 marzo 1997, n Decreto 29 dicembre 2005 Direttive per il superamento del regime del nulla osta provvisorio, ai sensi dell articolo 7 del decreto del Presidente della Repubblica 12 gennaio 1998, n Legge 7 dicembre 1984, n. 818 Nulla-osta provvisorio per le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, modifica degli articoli 2 e 3 della legge 4 marzo 1982, n. 66, e norme integrative dell'ordinamento del Corpo nazionale dei vigili del fuoco 13 Decreto ministeriale Interno 16 febbraio 1982 Modificazioni del D.M. 27 settembre 1965, concernente la determinazione delle attività soggette alle visite di prevenzione incendi 14 Decreto del ministero dello sviluppo economico 22 gennaio 2008, n. 37 Regolamento concernente l'attuazione dell'articolo 11-quaterdecies, comma 13, lettera a) della legge n. 248 del 2005, recante riordino delle disposizioni in materia di attività di installazione degli impianti all'interno degli edifici. 15 Decreto del Presidente della Repubblica del 30 aprile 1999, n. 162 Regolamento recante norme per l'attuazione della direttiva 95/16/CE sugli ascensori e di semplificazione dei procedimenti per la concessione del nulla osta per ascensori e montacarichi, nonché della relativa licenza di esercizio. 16 Settore Ambiente e Attività Produttive. 17 Certificazione energetica degli edifici Modifiche ed integrazioni alla D.G.R. n. 5018/ Decreto Ministero 14 giugno 1989, n. 236 Prescrizioni tecniche necessarie a garantire l'accessibilità, l'adattabilità e la visitabilità degli edifici privati e di edilizia residenziale pubblica sovvenzionata e agevolata, ai fini del superamento e dell'eliminazione delle barriere architettoniche. 19 Legge 9 gennaio 1989, n. 13 Disposizioni per favorire il superamento e l'eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati. 20 Legge regionale 20 febbraio 1989, n. 6 Norme sull'eliminazione delle barriere architettoniche e prescrizioni tecniche di attuazione. 21 Come da verbale Commissione Edilizia n. 74/ e n. 75/ Interventi coordinati per la prevenzione degli infortuni sul lavoro in edilizia con particolare attenzione alla prevenzione delle cadute dall alto. Integrazione dei regolamenti comunali edilizi. Collaborazione tra le ASL e la Polizia Locale. 23 Art. 46 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 "Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa. 24 Ai fini della verifica dell autenticità della sottoscrizione si allega copia del documento di identità, ai sensi dell Art. 46 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 "Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa. 25 Come da Tabella A.