Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali

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1 DIPARTIMENTO DELLE POLITICHE COMPETITIVE, DELLA QUALITA AGROALIMENTARE, IPPICHE E DELLA PESCA Applicazione diretta Bollo da 16,00 Euro VARIAZIONE AUTORIZZAZIONE A FAR CORRERE GIA CONCESSA TROTTO GALOPPO/SELLA Cognome Nome Comune o Stato estero di nascita Via (scritto in stampatello leggibile) Num, civico CAP Comune Sigla Prov. IN QUALITÀ DI: UNICO TITOLARE CONTITOLARE DI NOME ASSUNTO RAPPRESENTANTE LEGALE SOCIO CHIEDE LA VARIAZIONE DELLA: DENOMINAZIONE SCUDERIA COMPAGINE SOCIALE/COMPROPRIETÀ NATURA GIURIDICA COLORI GIUBBA DA ATTENZIONE RAPPRESENTANTE LEGALE A Si ricorda che in caso di modifica della natura giuridica e/o denominazione del proprietario deve essere effettuato il trasferimento dei cavalli di proprietà attraverso la compilazione dell apposito modulo presente sul sito con versamento del relativo diritto di segreteria da inviare agli uffici della PQAVI preposti ai passaggi di proprietà. UNISCE ALLA PRESENTE (barrare le caselle) Attestazione versamento su conto corrente bancario intestato al Tesoro dello Stato IBAN IT 86L , del prescritto diritto di segreteria di 200,00 recante il numero di CRO. Modello delega regolarmente sottoscritto per accettazione sia dal proprietario/rappresentante legale che dall allenatore, accompagnato da fotocopia di un documento di identità valido sia del proprietario che dell allenatore. Da presentare esclusivamente in caso di variazione del titolare/legale rappresentante della scuderia. Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni.

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O DI ATTO DI NOTORIETÀ ISCRIZIONE CAMERA DI COMMERCIO (artt D.P.R. n. 445/2000) IL/LA SOTTOSCRITTO/A Nome e cognome Comune o Stato estero di nascita Via/Piazza/Corso Num. civico Località (solo se diversa dal Comune) / / C.A.P. Comune Provincia Persona Fisica Indirizzo di Posta Elettronica Telefono Cellulare Fax IN QUALITA DI DELL IMPRESA consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art.76 del D.P.R. n. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi DICHIARA CHE LA STESSA È REGOLARMENTE ISCRITTA NEL REGISTRO DELLE IMPRESE DELLA CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI: CODICE FISCALE NUMERO DI ISCRIZIONE C.C.I.A.A. DURATA DELLA SOCIETA (Data termine) PARTITA IVA DATA DI ISCRIZIONE C.C.I.A.A. ISCRITTA NELLA SEZIONE DENOMINAZIONE FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE SEDE OPERATIVA OGGETTO SOCIALE

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O DI ATTO DI NOTORIETÀ ISCRIZIONE CAMERA DI COMMERCIO (artt D.P.R. n. 445/2000) POTERI DI AMMINISTRAZIONE E RAPPRESENTANZA DEI SOCI (Solo per le Società) TITOLARI DI CARICHE E QUALIFICHE (Solo per le Società) Ai sensi dell art.38 del D.P.R. del , n.445 la presente dichiarazione, sottoscritta dall'interessato, deve essere inoltrata all Amministrazione unitamente a copia fotostatica di valido documento di identità del sottoscrittore. Data / / Firma leggibile Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni.

4 GENERALITÀ E QUOTE DI PARTECIPAZIONE DEI SOCI

5 COMPOSIZIONE SCUDERIA IN CONTITOLARITA Il presente modulo deve essere compilato da ciascuno dei componenti della contitolarità Cognome Nome Ruolo % Luogo di nascita (scritto in stampatello leggibile) RESIDENZA Via Num,civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov. INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso dalla residenza) Via Num. civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov. DICHIARA sotto la propria responsabilità e con finalità di autocertificazione ai sensi e per gli effetti del DPR.445/2000 di conoscere i vigenti regolamenti delle corse, i regolamenti per il controllo delle sostanze proibite e le norme di procedura disciplinare, accettandone senza riserve od eccezioni tutte le disposizioni di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. (Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.) Cognome Nome Ruolo % Luogo di nascita (scritto in stampatello leggibile) RESIDENZA Via Num,civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov. INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso dalla residenza) Via Num civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov. DICHIARA sotto la propria responsabilità e con finalità di autocertificazione ai sensi e per gli effetti del DPR.445/2000 di conoscere i vigenti regolamenti delle corse, i regolamenti per il controllo delle sostanze proibite e le norme di procedura disciplinare, accettandone senza riserve od eccezioni tutte le disposizioni di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. (Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.) Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n.196/2003 e successive modifiche e integrazioni.

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