Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali

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Fabriciano Vanni
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1 DIPARTIMENTO DELLE POLITICHE COMPETITIVE, DELLA QUALITA AGROALIMENTARE, IPPICHE E DELLA PESCA Area Sella -Via XX Settembre, Roma RINNOVO SOCIETÀ D ALLENAMENTO 201 da compilare obbligatoriamente in modo leggibile in ogni sua parte e barrando le caselle interessate SOCIETÀ DI ALLENAMENTO Denominazione Applicazione diretta Bollo da 16,00 Euro Partita IVA Iscritta alla CCIA di al numero Cognome Nome Ruolo AMMINISTRATORE % avendo preso conoscenza del Regolamento Area Sella e delle Norme di Procedura Disciplinare ed accettandone senza riserve od eccezioni tutte le disposizioni, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR N. 445 in caso di falsità contenute in dichiarazioni sostitutive di certificati o di atti di notorietà nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al rinnovo della autorizzazione ottenuto sulla base di dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR N. 445) CHIEDE l'autorizzazione annuale per l esercizio di attività di addestramento e di allenamento del cavallo al galoppo. di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa. (Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.) UNISCE ALLA PRESENTE (barrare le caselle) Attestazione del versamento della prescritta tassa tramite bonifico su conto corrente bancario intestato al Tesoro dello Stato IBAN IT 86L , con specifica della causale di versamento. Fotocopia leggibile del documento di identità in corso di validità. Mod. rinnovo Società di allenamento - foglio 1/5

al numero Cognome Nome Ruolo AMMINISTRATORE % avendo preso conoscenza del Regolamento Area Sella e delle Norme di Procedura Disciplinare ed accettandone senza riserve od eccezioni tutte le

2 MODULO CAVALLI IN ALLENAMENTO 201 Cognome Nome DICHIARA di non avere attualmente cavalli in allenamento di avere in allenamento i seguenti cavalli Si impegna a comunicare le eventuali variazioni che dovessero intervenire nel corso dell anno per cui è chiesto il rinnovo, nonché a trasmettere la relativa delega, consapevole che l eventuale inadempienza costituirà violazione degli artt. 20, 27, 30 bis e 34, del Regolamento delle corse ex ENCI. NOME DEL CAVALLO MICROCHIP o N. PASSAPORTO LOCALITÀ DI ALLENAMENTO CON INDIRIZZO COMPLETO PROPRIETARIO Mod. rinnovo Società di allenamento - foglio 2/5

relativa delega, consapevole che l eventuale inadempienza costituirà violazione degli artt. 20, 27, 30 bis e 34, del Regolamento delle corse ex ENCI.

3 COMPOSIZIONE SOCIALE SOCIETA DI ALLENAMENTO Il presente modulo deve essere compilato da ciascun componente della società Cognome Nome Ruolo % di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa. (Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.) Cognome Nome Ruolo % di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa. (Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.) Mod. rinnovo Società di allenamento - foglio 3/5

normativa. (Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.

4 PERSONALE ASSUNTO ALLE PROPRIE DIPENDENZE PER LA CURA ED IL MANTENIMENTO DEI CAVALLI AFFIDATI IN ALLENAMENTO 1 Indirizzo Residenza Num,civico CAP Comune Sigla Prov. Qualifica 2 Indirizzo Residenza Num,civico CAP Comune Sigla Prov. Qualifica 3 Indirizzo Residenza Num,civico CAP Comune Sigla Prov. Qualifica 4 Indirizzo Residenza Num,civico CAP Comune Sigla Prov. Qualifica 5 Indirizzo Residenza Num,civico CAP Comune Sigla Prov. Qualifica FANTINI DELLA SCUDERIA ALLIEVI FANTINI DELLA SCUDERIA CAPORALI DI SCUDERIA Mod. rinnovo Società di allenamento - foglio 4/5

Qualifica 3 Indirizzo Residenza Num,civico CAP Comune Sigla Prov. Qualifica 4 Indirizzo Residenza Num,civico CAP Comune Sigla Prov.

5 Da rendere solo in caso di precedenti/procedimenti penali DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Artt. 46 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000) Cognome Nome RESIDENTE IN Consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione sostitutiva non veritiera (art. 75 DPR 445 del 28/12/2000) DICHIARA Letto, confermato e sottoscritto Il DICHIARANTE: La presente dichiarazione È VALIDA SOLTANTO SE ACCOMPAGNATA da fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità. Mod. rinnovo Società di allenamento - foglio 5/5

445 del 28/12/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di

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