Cognome e Nome. Luogo e data di nascita. Residenza e indirizzo. Codice Fiscale. in sostituzione del certificato della cancelleria del Tribunale di

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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA per fatti, stati o qualità personali a diretta conoscenza dell interessato (art. 47 del D.P.R n. 445) Il sottoscritto Cognome e Nome Luogo e data di nascita Residenza e indirizzo Codice Fiscale in sostituzione del certificato della cancelleria del Tribunale di D I C H I A R A Di non essere interdetto, inabilitato o fallito e che non sono in corso procedure a suo carico per la dichiarazione di alcuno di tali stati. Luogo e data Allega fotocopia fonte retro del documento di identità Avvertenza: La Legge punisce severamente (responsabilità penale) chi rende dichiarazioni mendaci (art. 76, D.P.R n. 445). Esente dal bollo ai sensi dell art. 5 della Tab. all. B DPR , N. 642

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA per fatti, stati o qualità personali a diretta conoscenza dell interessato (art. 47 del D.P.R n. 445) Il sottoscritto nato a prov. il residente a Prov. Via titolare/legale rappresentante della Ditta con sede in Via Prov. cod.fisc. part. IVA D I C H I A R A che dal Certificato della Cancelleria Fallimentare presso il Tribunale di a carico della Ditta/Società o a carico del sig. Titolare dell Impresa individuale non risultano pendenti procedure di fallimento, concordato preventivo, amministrazione controllata o liquidazione coatta amministrativa; che tali procedure non si sono verificate nell ultimo quinquennio. Data Allega fotocopia fonte retro del documento di identità Avvertenza: La Legge punisce severamente (responsabilità penale) chi rende dichiarazioni mendaci (art. 76, D.P.R n. 445). Esente dal bollo ai sensi dell art. 5 della Tab. all. B DPR , N. 642

3 AUTOCERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ai sensi del D.P.R n. 445 art. 46). Il sottoscritto nato a prov. il residente a Via Prov. cod.fisc. sotto la propria responsabilità e visto l art. 76 del D.P.R n. 445 relativo alla responsabilità penale per chi rende dichiarazioni mendaci D I C H I A R A 1) che dal Certificato Generale del Casellario Giudiziale della Procura della Repubblica presso il Tribunale di a) non risultano a proprio carico condanne penali che comportino la perdita o la sospensione delle capacità di contrattare Ovvero: b) Allega fotocopia fronte retro del documento di identità Data,

4 AUTOCERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ai sensi del D.P.R n. 445 art. 46). Il sottoscritto nato a prov. il residente a Prov. Via titolare/legale rappresentante della Ditta con sede in Via Prov. cod.fisc. part. IVA sotto la propria responsabilità e visto l art. 76 del D.P.R n. 445 relativo alla responsabilità penale per chi rende dichiarazioni mendaci D I C H I A R A 2) che dal Certificato Generale del Casellario Giudiziale della Procura della Repubblica presso il Tribunale di a) non risultano a proprio carico condanne penali che comportino la perdita o la sospensione delle capacità di contrattare Ovvero: b) Allega fotocopia fronte retro del documento di identità Data, N.B. La dichiarazione sostitutiva del Certificato del Casellario Giudiziale deve essere resa individualmente dal Titolare dell Impresa individuale o dal Direttore se persona diversa dal titolare; dal Direttore e da tutti i componenti se trattasi di Società in nome collettivo; dal Direttore e dai soci accomandatari se trattasi di Società in accomandita semplice; dal Direttore e dagli Amministratori muniti di potere di rappresentanza per gli altri tipi di Società.

5 AUTOCERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ai sensi del D.P.R n. 445 art. 46). Il sottoscritto nato a prov. il residente a Prov. Via titolare/legale rappresentante della Ditta/Società con sede in Via Prov. cod.fisc. part. IVA sotto la propria responsabilità e visto l art. 76 del D.P.R n. 445 relativo alla responsabilità penale per chi rende dichiarazioni mendaci D I C H I A R A che la Ditta/Società non si trova in stato di liquidazione, fallimento, liquidazione amministrativa coatta, ammissione in concordato preventivo o amministrazione controllata; che tali procedure non si sono verificate nell ultimo quinquennio. Allega fotocopia fronte retro del documento di identità Data,

6 3.a) per le SOCIETA che dal CERTIFICATO DI ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE SEZIONE ORDINARIA presso la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di risulta quanto segue: GENERALITA DELL IMPRESA Numero di iscrizione: Tribunale di del Registro delle Imprese di ( ) Data di iscrizione: Iscritta nella sezione ORDINARIA Già iscritta al Registro Ditte con il numero: Denominazione: Codice Fiscale: Forma giuridica Sede Data di fondazione Costituita con atto Capitale sociale: L. Durata della Società Data termine Oggetto sociale ORGANI SOCIALI IN CARICA

7 POTERI DI STATUTO: TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE: ATTIVITA DELL IMPRESA SEDI SECONDARIE E UNITA LOCALI Data

8 3.b) per le IMPRESE ARTIGIANE che dal CERTIFICATO DI ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE CERTIFICATO ANAGRAFICO presso la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di Numero di annotazione: risulta quanto segue: di del Registro delle Imprese di ( ) data di annotazione Annotata nella sezione speciale Artigiani con il numero Albo Artigiani Già iscritta al Registro Ditte con il numero: Ditta : Codice Fiscale: Forma giuridica Sede Titolare nominato il Sig. nato a il codice fiscale Data di inizio dell attività dell Impresa Attività esercitata nella sede legale Unità locale Data apertura Data

9 3.c) per le IMPRESE INDIVIDUALI PICCOLI IMPRENDITORI che dal CERTIFICATO DI ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE CERTIFICATO ANAGRAFICO presso la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di Numero di iscrizione: risulta quanto segue: di del Registro delle Imprese di ( ) data iscrizione Annotata nella sezione speciale PICCOLI IMPRENDITORI con il numero Già iscritta al Registro delle Ditte con il numero Ditta Codice Fiscale Forma giuridica Sede TITOLARE FIRMATARIO sig. nato a il codice fiscale Data di inizio dell attività dell Impresa Attività esercitata nella sede legale Unità locale Data apertura Data

10 Informativa ai sensi dell art. 13 del decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 03 giugno 2003, il Comune di Montorfano con sede in Montorfano piazza Roma n. 18 quale Titolare del Trattamento, informa che, le informazioni raccolte ed i dati personali da Voi forniti direttamente formeranno oggetto di trattamento e, ai sensi dell art. 13 del citato D.Lgs n. 196/2003, saranno utilizzati esclusivamente per le finalità inerenti le attività contrattuali e tutti gli adempimenti connessi. Per il trattamento di tali dati la Legge richiede una specifica manifestazione di consenso che potrà essere espressa dall interessato barrando l apposita casella. Senza il consenso dell interessato le attività di cui sopra non potranno avere luogo. L art. 7 del D.Lgs n. 196/2003 conferisce all interessato la facoltà di esercitare specifici diritti. Tra l altro, l interessato può ottenere dal Titolare del Trattamento la cancellazione, la trasformazione e il blocco dei dati trattati in violazione di Legge, nonché l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati medesimi. Preso atto dell informativa che precede CONSENSO PRESTO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO Al trattamento dei dati personali forniti e delle informazioni raccolte da parte del Comune di Montorfano per il perseguimento delle finalità indicate nell informativa che precede. Data

11 Comunicazione inerente la procedura di controllo che verrà effettuata sulle dichiarazioni sostitutive presentate dagli offerenti. Il presente avviso ha gli effetti, per tutti gli offerenti della comunicazione di avvio al procedimento di cui all art. 7 della Legge 241/90. L amministrazione aggiudicante, visti l art. 71 e ss. D.P.R. n. 445/2000, effettuerà idonei controlli sulle dichiarazioni sostitutive di cui sopra, con la seguente procedura: a conclusione della gara verrà avviato il procedimento di controllo a carico di tutti i partecipanti.