ACSM-AGAM S.p.A. Sede legale: Via Canova n MONZA MB Sede amministrativa: Via Pietro Stazzi n COMO CO
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- Valentina Grassi
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1 ALLEGATO A Spett.le ACSM-AGAM S.p.A. Via Pietro Stazzi n COMO CO OGGETTO Manifestazione di interesse per partecipazione alla procedura negoziata mediante gara informale per l appalto relativo alla fornitura di olio lubrificante per motori cogenerativi a gas, per gli anni , presso i nostri impianti di Monza Nord, Centro e Monza Sud. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445 Il sottoscritto..., nato il... a..., codice fiscale n...., in qualità di..., dell impresa..., con sede legale in..., codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo PEC..., MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE A partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto, come: (barrare e, ove necessario, compilare la parte di testo che interessa) impresa singola; Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 1 di 8
2 mandatario del raggruppamento temporaneo costituendo fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) mandante del raggruppamento temporaneo costituendo fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) impresa facente parte del consorzio ordinario costituendo fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) mandatario del raggruppamento temporaneo costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) consorzio costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 2 di 8
3 ed allo scopo DICHIARA ED ATTESTA (sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni a norma dell art. 76 del DPR 445/2000 e di quanto disposto dall art. 75 del medesimo Decreto, per il quale si decade dai benefici conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere): a) di autorizzare la raccolta dei dati personali per lo svolgimento della procedura concorsuale, ai sensi del D.Lgs. 196/03 e s.m.i.; b) che non sussistono le cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento previste all art. 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; c) che il/i nominativo/i (barrare e completare la parte di testo che interessa) del titolare, (se l operatore economico è un impresa individuale) è il seguente: di tutti i soci, (se l operatore economico è una società in nome collettivo) sono i seguenti: dei soli soci accomandatari, (se l operatore economico è una società in accomandita semplice) sono i seguenti: Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 3 di 8
4 oppure (se l operatore economico è un qualsiasi altro tipo di società): di tutti gli amministratori muniti di rappresentanza (per le altre società e consorzi), sono i seguenti: del socio unico persona fisica, è il seguente: del socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci), è il seguente: dei direttori tecnici sono i seguenti: d) che l impresa, il legale rappresentante, il titolare (se l operatore economico è un impresa individuale), tutti i soci (se l operatore economico è una società in nome collettivo), i soci accomandatari (se l operatore economico è una società in accomandita semplice), gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza (per le altre società e consorzi), il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci) e i direttori tecnici, tutti sopra elencati al punto c) della presente dichiarazione, non si trovano nelle condizioni di cui all art. 38 comma 1 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), mter) ed mquater) del D.Lgs. 163/06, ed in particolare che l impresa, in relazione alle sanzioni di cui al D.Lgs. 231/01, il legale rappresentante, il titolare (se l operatore economico è un impresa individuale), tutti i soci (se l operatore economico è una società in nome collettivo), i soci accomandatari (se l operatore economico è una società in accomandita semplice), gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza (per le altre società e consorzi), il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci) e i direttori tecnici non hanno subito alcuna condanna penale passata in giudicato, né sentenze di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 del codice di procedura penale, e che non è pendente nei loro confronti un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L n. 1423; ovvero Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 4 di 8
5 - che il Sig. ha subito le seguenti condanne penali (anche patteggiate o con decreto penale di condanna) e/o misure di prevenzione: - che il Sig. ha subito le seguenti condanne penali (anche patteggiate o con decreto penale di condanna) e/o misure di prevenzione: - che il Sig. ha subito le seguenti condanne penali (anche patteggiate o con decreto penale di condanna) e/o misure di prevenzione: e) che a carico del candidato non ricorrono le cause di divieto e di sospensione di cui all art. 10 della Legge 575/65 e s.m.i. (antimafia); f) che l impresa si trova, ai sensi dell art del codice civile, in situazione di controllo, o come controllante o come controllata, rispetto alle seguenti ditte (indicare denominazione, ragione sociale e sede) (ovvero cancellare l opzione che non interessa) l impresa non si trova, ai sensi dell art del codice civile, in situazione di controllo, o come controllante o come controllata, con alcun altro soggetto (anche non partecipante alla medesima procedura); g) che alla presente procedura non hanno presentato domanda altri operatori economici aventi identici titolari o amministratori con potere di rappresentare e/o impegnare l operatore o che si trovino in una situazione di controllo di cui all art del codice civile Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 5 di 8
6 (ovvero cancellare l opzione che non interessa) l impresa si trova in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con la seguente partecipante: h) che il Consorzio partecipa per le seguenti consorziate : (tale dichiarazione deve essere resa qualora l operatore economico sia un consorzio di cui all'art. 34, comma 1, lettere b) e c) del Codice); i) di possedere il certificato di iscrizione al Registro delle Imprese presso la competente Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura o nel registro all albo dell imprese artigiane e che la propria impresa: (barrare la parte di testo che interessa) è iscritta alla CCIAA di ; è iscritta nel registro dell albo dell imprese artigiane di ; come segue: forma giuridica società: ; anno di iscrizione: ; numero di iscrizione: ; durata della società: ; capitale sociale: ; per lo svolgimento delle seguenti attività (prevalentemente quelle attinenti alle prestazioni oggetto della presente procedura): Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 6 di 8
7 j) che l impresa è in regola con gli obblighi contributivi e retributivi nei confronti dei propri dipendenti ed è iscritta ai seguenti enti previdenziali: iscr. I.N.P.S. N. DATA LOC. ; iscr. I.N.A.I.L. N. DATA LOC. ; iscr. CASSA EDILE N. DATA LOC. ; k) che il numero medio dei dipendenti è il seguente: ; l) che il contratto collettivo maggiormente rappresentativo applicato ai lavoratori dipendenti è il seguente: ; m) che il fatturato globale dell impresa realizzato negli anni 2010, 2011 e 2012 è il seguente: # anno 2010: Euro ; # anno 2011: Euro ; # anno 2012: Euro ; n) che l importo relativo alle forniture nel settore oggetto della gara realizzato negli anni 2010, 2011 e 2012 è il seguente: # anno 2010: Euro ; # anno 2011: Euro ; # anno 2012: Euro ; Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 7 di 8
8 Allego alla presente fotocopia non autenticata di documento di identità in corso di validità. (luogo e data), Il Legale Rappresentante (timbro e firma) (N.B. IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE SIGLATO DAL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL OPERATORE ECONOMICO SU TUTTE LE PAGINE COMPILATE, CON ALLEGAZIONE DI COPIA FOTOSTATICA DI UN VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITÀ E DI IDONEA DOCUMENTAZIONE ATTA A PROVARE CARICA E POTERI DI FIRMA DEL SOTTOSCRITTORE (SE PROCURATORE SPECIALE, ALLEGARE COPIA CONFORME DELLA PROCURA SPECIALE, AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000). QUALORA L OPERATORE ECONOMICO SIA UN RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO, COSTITUITO O COSTITUENDO, OVVERO UN CONSORZIO AI SENSI DELL ART. 34, COMMA 1, LETT. B), C), E D) DEL CODICE, LA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E LE DICHIARAZIONI DEVONO ESSERE PRODOTTE E SOTTOSCRITTE, A PENA DI ESCLUSIONE, DA TUTTI I SOGGETTI CHE COSTITUIRANNO IL R.T.I. O DAL CONSORZIO E DAI CONSORZIATI, OVVERO DAL LORO LEGALE RAPPRESENTANTE O DA LORO PROCURATORE, CON ALLEGAZIONE DI COPIA FOTOSTATICA DI UN VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITÀ E DI IDONEA DOCUMENTAZIONE ATTA A PROVARE CARICA E POTERI DI FIRMA DEL SOTTOSCRITTORE (SE PROCURATORE SPECIALE, ALLEGARE COPIA CONFORME DELLA PROCURA SPECIALE, AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000). Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 8 di 8
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GARA D APPALTO PER L ESECUZIONE DEI LAVORI DI CONSOLIDAMENTO STRUTTURALE E MESSA A NORMA DELL EDIFICIO SCUOLA MEDIA PIERO CIRONI (GARA N. 411). Modello di autocertificazione / dichiarazione sostitutiva
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SCHEMA DI ISTANZA DI AMMISSIONE CON ANNESSA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SIA DI CERTIFICAZIONE CHE NOTORIETA
ALLEGATO 1) SCHEMA DI ISTANZA DI AMMISSIONE CON ANNESSA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SIA DI CERTIFICAZIONE CHE NOTORIETA Comune di Chignolo Po Ufficio Ragioneria Via Marconi, 8 27013 Chignolo Po (PV) Oggetto:
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Allegato 2d MODELLO DI DICHIARAZIONE DELL IMPRESA AUSILIARIA OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento del servizio di trasporto scolastico per gli anni scolastici 2014/2015; 2015/2016; 2016/2017. CIG
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B A N D O D I G A R A C O N P R O C E D U R A N E G O Z I A T A P E R I S E R V I Z I D I A S S I C U R A Z I O N E R. C. A. E I N C E N D I O R I S C H I D I V E R S I D E G L I A U T O B U S A Z I E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (domanda di partecipazione e modello di dichiarazione)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (domanda di partecipazione e modello di dichiarazione) (inserire in questo spazio l intestazione dell impresa) Spett.le AZIENDA OSPEDALIERA ORDINE MAURIZIANO
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CON ANNESSA AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 e 47 D.P.R. N.445/2000 s.m.i.) COMUNE DI SCIACCA SETTORE 6 - VIA ROMA, 13 92019 SCIACCA AG. Oggetto: AFFIDAMENTO
ALLEGATO C Spett.le SICAM S.R.L. Largo Anselmo Tommasi, 18 46042 CASTEL GOFFREDO (MN)
ALLEGATO C Spett.le SICAM S.R.L. Largo Anselmo Tommasi, 18 46042 CASTEL GOFFREDO (MN) PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA ALLE UTENZE DEL SERVIZIO IDRICO INTEGRATO (SETTORI
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445
Bollo NUMERO PROT: APPALTO 13720 IMPORTO IN. 356.156,47 incluso oneri DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445 Il sottoscritto Nato a Prov.. il In qualità di (carica sociale ) dell
Direzione Centrale dei servizi Tecnico Logistici e della Gestione Patrimoniale. Istanza di partecipazione
Al Ministero dell Interno Dipartimento della Pubblica Sicurezza Marca da bollo Direzione Centrale dei servizi Tecnico Logistici e della Gestione Patrimoniale Ufficio Impianti Tecnici, Telecomunicazioni
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Dichiarazione sostitutiva di Atto Notorio per l iscrizione all Albo degli Operatori Economici Il sottoscritto nato a il / / C.F. residente nel Comune di, Via n. in qualità di (carica sociale) dell Impresa
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L APPALTO DEI LAVORI DI LAVORI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA VIABILITA P.I.P.
BOLLO DA. 16,00 SCHEDA A La documentazione non in regola con l imposta di bollo dovrà essere regolarizzata ai sensi del D.P.R. 642/72 e pertanto sarà sottoposta alle segnalazioni previste dalla legge.
Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000
Ragione Sociale della Ditta Alla Siena Casa Via B. di Montluc n.2 53100 SIENA Allegato A Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 Il sottoscritto nato il a in qualità
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ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL AFFIDAMENTO DI LAVORI PUBBLICI E CONTESTUALE AUTOCERTIFICAZIONE (ai sensi dell art., comma 7 del D.Lgs. n. /0 e s.m.i.) Spett.le Agenzia Regionale per il Diritto
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ISTANZA DI PARTECIPAZIONE CON ANNESSA AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 e 47 Legge 445/2000) Al COMUNE DI MOGLIANO VENETO PIAZZA CADUTI N.8 31021 MOGLIANO VENETO
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COMUNE DI BASSANO DEL GRAPPA C. A. P. 36061 (VI) - COD. FISCALE E PART. IVA 00168480242 Spett.le Comune di Bassano del Grappa Area Lavori Pubblici Via G. Matteotti 39 36061 BASSANO DEL GRAPPA (VI) OGGETTO:
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Il sottoscritto... nato a... il in qualità di... dell impresa... con sede in... N. telefono N. fax e-mail.
MITTENTE ALLEGATO 1 Oggetto: indagine di mercato per l individuazione di operatori economici qualificati da invitare alla procedura negoziata senza previa pubblicazione del bando di gara (art. 57, c.6,
COTTIMO FIDUCIARIO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DEGLI UFFICI DELLA PROVINCIA DELL OGLIASTRA ANNO 2012/2013
MARCA DA BOLLO 14.62 Per consorzi d Imprese/GEIE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE COTTIMO FIDUCIARIO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DEGLI UFFICI DELLA PROVINCIA DELL OGLIASTRA ANNO 2012/2013 Presentata
Oggetto: Cottimo fiduciario per la fornitura di energia elettrica per il biennio 2015-2016 - CIG 6008961F78 - Domanda di partecipazione.
Spett.le ACCAM S.P.A. Via Strada Comunale di Arconate n. 121, 21052 BUSTO ARSIZIO (VA), Italia Oggetto: Cottimo fiduciario per la fornitura di energia elettrica per il biennio 2015-2016 - CIG 6008961F78
Allegato 1) Avviso per l accreditamento per la fornitura di libri di testo agli alunni della scuola primaria
Allegato 1) Avviso per l accreditamento per la fornitura di libri di testo agli alunni della scuola primaria Spett.le COMUNE DI COLOGNO AL SERIO VIA ROCCA, 1 24055 COLOGNO AL SERIO AREA SERVIZI ALLA PERSONA
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All. n.1 Disciplinare di gara Alla cortese attenzione del Direttore Generale dell Azienda Ospedaliera Luigi Sacco di Milano MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE (ai fini della compilazione del modulo leggere le
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Fac simile Spett.le CASA S.p.A. Via Fiesolana, 5 50121 FIRENZE
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Modello Dich.PIB Al Comune di Monza "APPALTO SERVIZIO DI PRESTITO INTERBIBLIOTECARIO DI BRIANZABIBLIOTECHE" Base d asta: - Importo annuo 105.000,00 + I.V.A. Il sottoscritto nato a il residente nel Comune
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ISTANZA DI PARTECIPAZIONE CON ANNESSA AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (ART. 46 E 47 LEGGE 445/2000) Allegato 1) Spett.le COMUNE DI RICCIONE Settore Bilancio-Tributi-Patrimonio
COTTIMO FIDUCIARIO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DEGLI UFFICI DELLA PROVINCIA DELL OGLIASTRA ANNO 2012/2013
MARCA DA BOLLO 14.62 Per Società/Impresa Singola DOMANDA DI PARTECIPAZIONE COTTIMO FIDUCIARIO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DEGLI UFFICI DELLA PROVINCIA DELL OGLIASTRA ANNO 2012/2013 Presentata
Presentata dall operatore economico
Via Mameli, 15 2 piano 61100 Pesaro Partita IVA 01423690419 Capitale Sociale i.v.. Euro 54.521.754 Telefono 372411 fax: 0721-639194 Soggetto all attività di direzione e coordinamento del Comune di Pesaro
LETTERA DI PRESENTAZIONE E MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL ESPLETAMENTO DEL SERVIZIO SOPRA ELENCATO. Il sottoscritto nato a il
SCHEMA DI MANIFESTAZIONE D INTERESSE Spett.le COMUNE DI SANTA LUCIA DI PIAVE Ufficio Lavori Pubblici Piazza 28 ottobre 1918, n. 1 31025 Santa Lucia di Piave (TV) comune.santaluciadipiave.tv@pecveneto.it.
Gara per Acquisto materiale di vestiario LOTTO n.
FACSIMILE DICHIARAZIONE RILASCIATA ANCHE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47, D.P.R. 445/2000 Modello 3 (da compilarsi a cura dei soggetti di cui all art. 38, d.lgs. n. 163/2006 come modificato, da ultimo, dal
MODULO FAC SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000
MODULO FAC SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 Spett.le ACSM-AGAM S.p.A. Via Pietro Stazzi n. 2 22100 COMO CO OGGETTO: PROCEDURA APERTA (ART. 3, COMMA 37, DEL D.LGS. 12/04/2006,