ACSM-AGAM S.p.A. Sede legale: Via Canova n MONZA MB Sede amministrativa: Via Pietro Stazzi n COMO CO

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Valentina Grassi
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1 ALLEGATO A Spett.le ACSM-AGAM S.p.A. Via Pietro Stazzi n COMO CO OGGETTO Manifestazione di interesse per partecipazione alla procedura negoziata mediante gara informale per l appalto relativo alla fornitura di olio lubrificante per motori cogenerativi a gas, per gli anni , presso i nostri impianti di Monza Nord, Centro e Monza Sud. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445 Il sottoscritto..., nato il... a..., codice fiscale n...., in qualità di..., dell impresa..., con sede legale in..., codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo PEC..., MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE A partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto, come: (barrare e, ove necessario, compilare la parte di testo che interessa) impresa singola; Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 1 di 8

cogenerativi a gas, per gli anni 2014-2015, presso i nostri impianti di Monza Nord, Centro e Monza Sud. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445 Il sottoscritto..., nato il... a..., codice fiscale n.

2 mandatario del raggruppamento temporaneo costituendo fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) mandante del raggruppamento temporaneo costituendo fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) impresa facente parte del consorzio ordinario costituendo fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) mandatario del raggruppamento temporaneo costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) consorzio costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 2 di 8

ordinario costituendo fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) mandatario del raggruppamento temporaneo costituito fra

3 ed allo scopo DICHIARA ED ATTESTA (sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni a norma dell art. 76 del DPR 445/2000 e di quanto disposto dall art. 75 del medesimo Decreto, per il quale si decade dai benefici conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere): a) di autorizzare la raccolta dei dati personali per lo svolgimento della procedura concorsuale, ai sensi del D.Lgs. 196/03 e s.m.i.; b) che non sussistono le cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento previste all art. 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; c) che il/i nominativo/i (barrare e completare la parte di testo che interessa) del titolare, (se l operatore economico è un impresa individuale) è il seguente: di tutti i soci, (se l operatore economico è una società in nome collettivo) sono i seguenti: dei soli soci accomandatari, (se l operatore economico è una società in accomandita semplice) sono i seguenti: Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 3 di 8

75 del medesimo Decreto, per il quale si decade dai benefici conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere): a) di autorizzare la raccolta dei dati personali per lo svolgimento della procedura

4 oppure (se l operatore economico è un qualsiasi altro tipo di società): di tutti gli amministratori muniti di rappresentanza (per le altre società e consorzi), sono i seguenti: del socio unico persona fisica, è il seguente: del socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci), è il seguente: dei direttori tecnici sono i seguenti: d) che l impresa, il legale rappresentante, il titolare (se l operatore economico è un impresa individuale), tutti i soci (se l operatore economico è una società in nome collettivo), i soci accomandatari (se l operatore economico è una società in accomandita semplice), gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza (per le altre società e consorzi), il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci) e i direttori tecnici, tutti sopra elencati al punto c) della presente dichiarazione, non si trovano nelle condizioni di cui all art. 38 comma 1 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), mter) ed mquater) del D.Lgs. 163/06, ed in particolare che l impresa, in relazione alle sanzioni di cui al D.Lgs. 231/01, il legale rappresentante, il titolare (se l operatore economico è un impresa individuale), tutti i soci (se l operatore economico è una società in nome collettivo), i soci accomandatari (se l operatore economico è una società in accomandita semplice), gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza (per le altre società e consorzi), il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci) e i direttori tecnici non hanno subito alcuna condanna penale passata in giudicato, né sentenze di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 del codice di procedura penale, e che non è pendente nei loro confronti un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L n. 1423; ovvero Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 4 di 8

rappresentante, il titolare (se l operatore economico è un impresa individuale), tutti i soci (se l operatore economico è una società in nome collettivo), i soci accomandatari (se l operatore

5 - che il Sig. ha subito le seguenti condanne penali (anche patteggiate o con decreto penale di condanna) e/o misure di prevenzione: - che il Sig. ha subito le seguenti condanne penali (anche patteggiate o con decreto penale di condanna) e/o misure di prevenzione: - che il Sig. ha subito le seguenti condanne penali (anche patteggiate o con decreto penale di condanna) e/o misure di prevenzione: e) che a carico del candidato non ricorrono le cause di divieto e di sospensione di cui all art. 10 della Legge 575/65 e s.m.i. (antimafia); f) che l impresa si trova, ai sensi dell art del codice civile, in situazione di controllo, o come controllante o come controllata, rispetto alle seguenti ditte (indicare denominazione, ragione sociale e sede) (ovvero cancellare l opzione che non interessa) l impresa non si trova, ai sensi dell art del codice civile, in situazione di controllo, o come controllante o come controllata, con alcun altro soggetto (anche non partecipante alla medesima procedura); g) che alla presente procedura non hanno presentato domanda altri operatori economici aventi identici titolari o amministratori con potere di rappresentare e/o impegnare l operatore o che si trovino in una situazione di controllo di cui all art del codice civile Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 5 di 8

ha subito le seguenti condanne penali (anche patteggiate o con decreto penale di condanna) e/o misure di prevenzione: e) che a carico del candidato non ricorrono le cause di divieto e di sospensione

6 (ovvero cancellare l opzione che non interessa) l impresa si trova in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con la seguente partecipante: h) che il Consorzio partecipa per le seguenti consorziate : (tale dichiarazione deve essere resa qualora l operatore economico sia un consorzio di cui all'art. 34, comma 1, lettere b) e c) del Codice); i) di possedere il certificato di iscrizione al Registro delle Imprese presso la competente Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura o nel registro all albo dell imprese artigiane e che la propria impresa: (barrare la parte di testo che interessa) è iscritta alla CCIAA di ; è iscritta nel registro dell albo dell imprese artigiane di ; come segue: forma giuridica società: ; anno di iscrizione: ; numero di iscrizione: ; durata della società: ; capitale sociale: ; per lo svolgimento delle seguenti attività (prevalentemente quelle attinenti alle prestazioni oggetto della presente procedura): Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 6 di 8

34, comma 1, lettere b) e c) del Codice); i) di possedere il certificato di iscrizione al Registro delle Imprese presso la competente Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura o nel

7 j) che l impresa è in regola con gli obblighi contributivi e retributivi nei confronti dei propri dipendenti ed è iscritta ai seguenti enti previdenziali: iscr. I.N.P.S. N. DATA LOC. ; iscr. I.N.A.I.L. N. DATA LOC. ; iscr. CASSA EDILE N. DATA LOC. ; k) che il numero medio dei dipendenti è il seguente: ; l) che il contratto collettivo maggiormente rappresentativo applicato ai lavoratori dipendenti è il seguente: ; m) che il fatturato globale dell impresa realizzato negli anni 2010, 2011 e 2012 è il seguente: # anno 2010: Euro ; # anno 2011: Euro ; # anno 2012: Euro ; n) che l importo relativo alle forniture nel settore oggetto della gara realizzato negli anni 2010, 2011 e 2012 è il seguente: # anno 2010: Euro ; # anno 2011: Euro ; # anno 2012: Euro ; Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 7 di 8

8 Allego alla presente fotocopia non autenticata di documento di identità in corso di validità. (luogo e data), Il Legale Rappresentante (timbro e firma) (N.B. IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE SIGLATO DAL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL OPERATORE ECONOMICO SU TUTTE LE PAGINE COMPILATE, CON ALLEGAZIONE DI COPIA FOTOSTATICA DI UN VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITÀ E DI IDONEA DOCUMENTAZIONE ATTA A PROVARE CARICA E POTERI DI FIRMA DEL SOTTOSCRITTORE (SE PROCURATORE SPECIALE, ALLEGARE COPIA CONFORME DELLA PROCURA SPECIALE, AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000). QUALORA L OPERATORE ECONOMICO SIA UN RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO, COSTITUITO O COSTITUENDO, OVVERO UN CONSORZIO AI SENSI DELL ART. 34, COMMA 1, LETT. B), C), E D) DEL CODICE, LA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E LE DICHIARAZIONI DEVONO ESSERE PRODOTTE E SOTTOSCRITTE, A PENA DI ESCLUSIONE, DA TUTTI I SOGGETTI CHE COSTITUIRANNO IL R.T.I. O DAL CONSORZIO E DAI CONSORZIATI, OVVERO DAL LORO LEGALE RAPPRESENTANTE O DA LORO PROCURATORE, CON ALLEGAZIONE DI COPIA FOTOSTATICA DI UN VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITÀ E DI IDONEA DOCUMENTAZIONE ATTA A PROVARE CARICA E POTERI DI FIRMA DEL SOTTOSCRITTORE (SE PROCURATORE SPECIALE, ALLEGARE COPIA CONFORME DELLA PROCURA SPECIALE, AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000). Modelli di Dichiarazione Allegato A Pagina 8 di 8

IDONEA DOCUMENTAZIONE ATTA A PROVARE CARICA E POTERI DI FIRMA DEL SOTTOSCRITTORE (SE PROCURATORE SPECIALE, ALLEGARE COPIA CONFORME DELLA PROCURA SPECIALE, AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000).

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