OGGETTO: APPALTO PER LA GESTIONE DEL SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA. PERIODO DAL AL

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1 ALLEGATO A ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA Spett.le Comune di Mesagne Via Roma MESAGNE (BR) OGGETTO: APPALTO PER LA GESTIONE DEL SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA. PERIODO DAL AL Il sottoscritto:.. nato il : a. In qualità di : Dell impresa:... Con sede in: Codice fiscale n : Partita IVA n.. Telefono n :... Fax.. Indirizzo ( ):... C H I E D E di partecipare alla gara di cui all oggetto e a tal fine ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n, 445, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni previste dalla legislazione penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste dalle disposizioni in materia di appalti di opere pubbliche, con espresso riferimento all impresa che rappresenta : DICHIARA Che l impresa partecipa alla gara (barrare l ipotesi che interessa) In forma singola In forma di costituita/costituenda associazione temporanea di cui all art. 37 D.Lgs. n 163/06 qualificandosi come impresa capogruppo e indicando quale/i mandante/i la/e seguente/i impresa/e:

2 In forma di costituita/costituenda associazione temporanea di cui all art. 37 D.Lgs. n 163/06 qualificandosi come impresa mandante ed indicando come Capogruppo l impresa: In forma di consorzi stabili, consorzi ordinari, G.E.I.E., già costituiti o da costituire, Cooperative di produzione lavoro, Consorzi tra cooperative produzione lavoro: DICHIARA INOLTRE 1) di non essere incorso nella incapacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione, art. 38, D.Lgs. 2) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; 3) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel capitolato speciale d appalto; 4) di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l espletamento del servizio, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 5) di possedere i seguenti requisiti di capacità economico finanziaria di cui all art.41 del D.Lgs. n. 163/2006: a) di essere iscritto per il servizio oggetto del presente appalto presso la Camera di Commercio di N iscrizione data iscrizione Forma giuridica. b) avere conseguito nell ultimo triennio utile un fatturato globale d impresa complessivamente non inferiore a ,04 (duemilionicentosettantunomilatrecentosessantuno/04), tale requisito può essere autocertificato, ai sensi del D.P.R. n.445/2000; 6) Che sono titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari ( indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) i seguenti soggetti: Nato a il. Residente in Via..n..

3 Nato a il. Residente in..via..n... Nato a il. Residente in Via..n.. Nato a il. Residente in..via..n... (Per le imprese straniere indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) 1) ( barrare la voce che interessa) - di non essersi avvalso dei piani di emersione (PIE) previsti dalla legge 383/01 e s.m.i.; - di essersi avvalso di Piani individuali di emersione (PIE) previsti dalla legge 383/01 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso; 2 ) ( barrare la voce che interessa ) - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ex art.17 L. 68/1999; - di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiori a 15; - di non essere attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all'art.9 della L. 68/99, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35 e non avendo proceduto, successivamente al , ad assunzioni che abbiano incrementato l'organico, non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all art. 9 della L. n 68/99 ; - di aver subito le seguenti condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione: 7) di essere in regola con gli oneri previdenziali ed assicurativi e mantenere le seguenti posizioni: INPS Sede di.via.n Posizione Contributiva individuale titolare/soci Sede di Via.N Posizione Contributiva individuale titolare/soci Sede di Via.N Posizione Contributiva individuale titolare/soci INAIL

4 8) ( barrare la voce che interessa ) - di non trovarsi, con altri concorrenti alla gara, in una situazione di controllo di cui all'art del codice civile; - indicare la denominazione, ragione sociale e sede delle imprese rispetto alle quali si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato. 9) ( barrare la voce che interessa) - qualora partecipi alla gara in associazione o consorzio o GEIE già costituito: allega mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero l atto costitutivo in copia autenticata del consorzio o GEIE - qualora partecipi in Associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito: in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ; 10) qualora concorra partecipando come consorzio, di cui all art. 34, comma 1, lettera b) e c) D.Lgs. n 163/06 - indicare di seguito i nominativi delle ditte consorziate per le quali il consorzio concorre e dichiara di essere a conoscenza che relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma, (indicare denominazione e sede legale di ciascuna ditta, posizioni INPS, INAIL, di ciascun consorziato, n di iscrizione della Camera di Commercio ) Indicare inoltre la consorziata che eseguirà i servizi, qualora la consorziata indicata sia un consorzio, quest ultimo dovrà indicare l impresa che seguirà i servizi;... - in quanto consorzio di cui all'art. 34 lett. b) del D.Lgs. n 163/06 di voler eseguire in proprio i servizi di cui trattasi - in quanto consorzio di cui all'art. 34 lett. c) del D.Lgs. n 163/06 di voler eseguire in proprio i servizi di cui trattasi N. B. Barrare la casella corrispondente N.B. Relativamente ai punti 9) e 10), in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari del servizio non possono essere diversi da quelli indicati. (nel caso di partecipazione di un consorzio stabile di cui all art. 36 del D.Lgs. n 163/06.) che i consorziati che costituiranno il consorzio sono i seguenti: 11) di non partecipare alla gara in più di un associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio. 12) Per le Cooperative di produzione e lavoro: Che il concorrente, in quanto cooperativa di produzione e lavoro, è regolarmente iscritto nel registro Prefettizio di 13) Per i consorzi fra cooperative di produzione e lavoro:

5 Che il concorrente, in quanto Consorzio fra cooperative di Produzione e lavoro, è regolarmente iscritto nello schedario generale della Cooperazione presso il Ministero del lavoro. 14) In caso di Avvalimento: - che per la partecipazione alla gara il concorrente si avvale dei requisiti posseduti da., per la categoria - che l'impresa ausiliaria sopra indicata è in possesso dei requisiti generali indicati all'art. 38 del D.Lgs. - che dovranno essere rese tutte le dichiarazioni e i documenti previsti, indicati dall'art. 49 del D.Lgs. 15) Che, eventualmente previa autorizzazione da parte dell Amministrazione Comunale intende subappaltare o concedere in cottimo il seguente servizio nel rispetto comunque di quanto previsto all art. 26 comma 2 del Capitolato speciale d appalto; 16) di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; 17) che egli stesso e tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza nonché i direttori tecnici dell impresa non sono incorsi nei provvedimenti previsti dall art. 44 del D. Lgs. n. 286/98 in materia di immigrazione e sulla condizione dello straniero; 18) di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs 196/2003, che i dati forniti al Comune di Mesagne saranno raccolti e trattati esclusivamente nell ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e in caso di dati sensibili per rilevanti finalità di interesse pubblico previste da leggi o da provvedimenti del Garante. Tali dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, per le medesime finalità. Le operazioni di trattamento sono eseguite da personale comunale o da altri soggetti autorizzati, di norma con mezzi elettronici o automatizzati e seguendo i principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza. L interessato ha diritto di verificare l esistenza presso il Comune di Mesagne di dati personali e le modalità di trattamento. Può inoltre chiederne la cancellazione, l aggiornamento o per motivi legittimi opporsi al trattamento o chiederne il blocco. FIRMA Data N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore. Nella compilazione del presente modulo si devono esercitare le opzioni previste tagliando le parti di frase che non corrispondono alla situazione dell impresa o del soggetto dichiarante.

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