00185-ROMA. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA concernente gli ulteriori requisiti previsti per la partecipazione alla presente procedura.

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1 Modello da seguire per la predisposizione delle dichiarazioni in ordine al possesso degli ulteriori requisiti per la partecipazione alla gara e per l assunzione degli impegni, circa le modalità di esecuzione del servizio, specificamente previsti dal Bando e dal presente disciplinare (Allegato n.4 al Disciplinare di gara) Spett.le Presidenza del Consiglio dei Ministri Ufficio Nazionale per il Servizio Civile Via San Martino della Battaglia, n ROMA OGGETTO: procedura aperta per l affidamento dei servizi assicurativo nell interesse dell Ufficio Nazionale per il Servizio Civile. CODICE CIG: A7E professionali di brokeraggio DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA concernente gli ulteriori requisiti previsti per la partecipazione alla presente procedura. Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, il concorrente o suo procuratore, assumendosene la piena responsabilità, dichiara quanto segue. Il sottoscritto residente nel Comune di Provincia Via/Piazza nella qualità di (titolare dell Impresa o Legale rappresentante o Procuratore dell Impresa/Ente) con sede nel Comune di Provincia Via/Piazza con codice fiscale/partita I.V.A. numero telefono fax ) consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell'articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni di carattere penale e amministrativo previste dalla legge, 1

2 DICHIARA Se trattasi di imprese: (N.B. per le Imprese con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d iscrizione nell'albo di cui all Allegato XI del D.Lgs. n. 163 del 12 aprile 2006) l impresa che rappresenta è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di per lo svolgimento delle seguente attività (specificare) ; numero d'iscrizione: ; data d'iscrizione: ; durata della Impresa termine: ; forma giuridica: ; organi diamministrazione: N.B. indicare nominativi ed esatte generalità, nonché poteri loro conferiti: in particolare, per le società in nome collettivo, dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società e per i consorzi, tutti i componenti del Consiglio di Amministrazione, specificando quali sono i membri muniti di rappresentanza; Se trattasi di Enti pubblici o privati ; Forma giuridica estratto dello Statuto ; organi di Amministrazione: ; N.B. indicare nominativi ed esatte generalità, nonché poteri loro conferiti e nominativi dei membri muniti di rappresentanza; Se trattasi di cooperativa o consorzio di cooperative: in quanto cooperativa o consorzio di cooperative, è regolarmente iscritta/o nel Registro prefettizio oppure nello Schedario generale della cooperazione ; Se trattasi di consorzio ordinario di concorrenti: di concorrere - partecipando come consorzio - per le seguenti Imprese/Enti consorziati [indicare denominazione e sede legale di ciascuno dei consorziati]; Se trattasi di Gruppo Europeo di Interesse Economico: 2

3 di concorrere quale Gruppo Europeo di Interesse Economico - per le seguenti imprese 1, ; 2. ; attesta che la rappresentanza del Gruppo Europeo di Interesse Economico del fa capo a (indicare nominativo ed esatte generalità se trattasi di persona fisica, ovvero denominazione e sede legale se trattasi di persona giuridica). DICHIARA: ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 (per i cittadini della Unione Europea; per i cittadini extra comunitari residenti in Italia: secondo le disposizioni del regolamento anagrafico della popolazione residente, approvato con D.P.R. 30 maggio 1989, n. 223, dichiarazione sostitutiva limitatamente ai casi in cui si tratti di comprovare stati, fatti e qualità personali certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici o privati italiani, ai sensi e per gli effetti dell art. 3, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), assumendosene la piena responsabilità, quanto segue: - di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalle gare, di cui all art. 1-bis, comma 14, della legge 18 ottobre 2001, n. 383, come aggiunto dall art. 3, D.L. 25 settembre 2002, n. 210, convertito nella legge 22 novembre 2002, n. 266; - che a carico del concorrente non è stato irrogato alcun provvedimento interdittivo alla contrattazione con le pubbliche amministrazione ai sensi dell art. 5 della legge 3 agosto 2007, n. 123 e che il concorrente medesimo non si trova in alcuna delle situazioni ostative previste dalla vigente normativa antimafia; - di non partecipare alla presente procedura in più di un raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio, ovvero che non partecipa alla medesima procedura, sia in forma individuale che quale componente di un raggruppamento temporaneo di imprese, consorzio, cooperativa o gruppo europeo di interesse economico; - di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente gara di società singole o raggruppate che si trovano in una delle situazioni di controllo, ai sensi dell art del Codice civile, con l impresa che il sottoscritto rappresenta; - che l offerta dell impresa che il sottoscritto rappresenta non è imputabile ad un unico centro decisionale che riguardi anche altri offerenti, singoli o raggruppati, ai sensi dell art. 34, comma 2, del d.lgs. 12 aprile 2006, n. 163; 3

4 - di essere in regola con gli obblighi previsti dalla legge n. 68/1999, ovvero che l impresa che il sottoscritto rappresenta non rientra tra i soggetti cui si applica la menzionata legge; - che questo concorrente osserva i contratti collettivi nazionali di lavoro, gli accordi sindacali integrativi, le norme sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro, nonché gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti e/o dei soci nel rispetto delle norme vigenti; - che questo concorrente risulta iscritto nell Albo Nazionale dei mediatori di assicurazione di cui alla normativa vigente a decorrere dal (indicare data) e che è in regola con gli adempimenti e gli impegni da essa previsti; -che ha in corso la seguente polizza di responsabilità civile per rischio professionale (indicare massimali) - che sulla base di quanto contenuto nei bilanci consuntivi dell ultimo triennio, questa impresa concorrente non detiene partecipazioni (ovvero: specificare le partecipazioni in altre società) né intrattiene rapporti di controllo o ha in atto forme di collegamento con altre imprese, partecipanti alla gara, ai sensi e per gli effetti dell art c.c.; - (dich. eventuale) di essere in possesso di un sistema di controllo della qualità conforme alle norme UNI EN ISO 9001:2000, certificato da organismi accreditati ai sensi delle norme europee UNI CEI EN (in caso di RTI tale requisito deve essere necessariamente soddisfatto da tutte le impresa raggruppate per poter accedere al beneficio della riduzione dell importo complessivo della garanzia provvisoria); -che questo concorrente, negli ultimi tre esercizi finanziari approvati alla data di pubblicazione del Bando, ha intermediato premi assicurativi per i seguenti importi: Anno Anno Anno ESERCIZI FINANZIARI Importo complessivo PREMI ASSICURATIVI INTERMEDIATI 4

5 - quanto alla capacità tecnica e professionale, di possedere una adeguata organizzazione tale da poter gestire l appalto in questione in maniera soddisfacente, come comprovato dalla relazione di presentazione allegata alla istanza di partecipazione alla procedura; - che questo concorrente, al momento della pubblicazione del Bando relativo alla procedura in oggetto, svolge incarichi di brokeraggio assicurativo presso i seguenti Enti pubblici: (elencare); - che questo concorrente, durante il triennio 2007/2009, ha svolto, con esito positivo, n. incarichi presso le seguenti amministrazioni pubbliche: (elencare) D I C H I A R A sotto la propria personale responsabilità: 1. di aver preso piena ed integrale conoscenza di tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara; 2. di accettare esplicitamente, e senza riserva alcuna, tutto quanto previsto dal bando di gara, dal presente disciplinare e dallo schema di contratto relativo alla presente gara e di essere a conoscenza di ogni elemento che possa aver influito sulla determinazione della propria offerta; 3. di vincolarsi alla propria offerta tecnico-economica per un periodo di 180gg. dalla data di scadenza del termine previsto per la ricezione dell offerta; 4. che, in caso di aggiudicazione dell appalto, si impegna fin d ora a raccordarsi con l Ufficio Nazionale per il Servizio Civile mediante incontri, di norma bimestrali, a fornire una periodica rendicontazione sulla gestione delle polizze assicurative e a tenere periodici incontri con la Compagnia assicuratrice titolare delle polizze stesse; 5. (in caso di RTI) che, qualora l appalto venga aggiudicato a questo RTI, le società facenti parti del raggruppamento si impegnano a svolgere il servizio osservando la seguente ripartizione di competenza (N.B. si indica d indicare non la quota percentuale, bensì le singole parti dell appalto da affidare a ciascuna impresa raggruppata): Capogruppo 5

6 Mandante N. 1 Mandante N.2 Mandante N.3 Data TIMBRO DELL IMPRESA Firma leggibile Si allega copia fotostatica del documento d identità del sottoscritto (Carta d Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto o altro documento munito di foto tessera del dichiarante) in corso di validità, ai sensi degli articoli 35 e 38 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000. Data Timbro dell Impresa Firma leggibile 6

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