DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AGENZIA SPAZIALE ITALIANA. Via del Politecnico SNC ROMA

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1 Per ciascuna IMPRESA/impresa RTI/impresa CONSORZIO ORDINARIO e GEIE/ Impresa esecutrice in Consorzio di Cooperative/Consorzio Stabile DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AGENZIA SPAZIALE ITALIANA Via del Politecnico SNC ROMA Procedura esperita ai sensi di quanto previsto dall art. 125 del D.lgs. n. 163/06 Codice dei Contratti per l individuazione del soggetto erogatore di prestiti al personale dell ASI Presentata dall Impresa/impresa RTI/Impresa Consorzio ordinario o GEIE/ impresa esecutrice in Consorzio Stabile/Consorzio di cooperative Incaricata dal Consorzio stabile/ Consorzio di cooperative Il sottoscritto nato a il in qualità di (carica sociale) della Società sedelegale sede operativa numero di telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA Referente per la procedura Nome e Cognome Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la procedura: 1

2 Via Città Cap n. tel. n. fax n. cell. indirizzo e mail CHIEDE di partecipare alla procedura di cui all oggetto e DICHIARA, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato. ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 l insussistenza delle cause di esclusione di cui all art. 38 co 1 D.lgs. 163/2006 e che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. A) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE (ART. 46, D.P.R. 28/12/2000 n. 445) attestanti: DATI RELATIVI ALLA SINGOLA IMPRESA 1. a) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa singola), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio di maggioranza se con meno di quattro soci per gli altri tipi di società. 2

3 b) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico) Oppure: Non vi sono Direttori Tecnici c) Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci (per le società in nome collettivo), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), del socio di maggioranza se con meno di quattro soci (per egli altri tipi di società), cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006) (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall incarico) 2. che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede e che l oggetto sociale dell impresa risulti coerente con l oggetto della gara. OVVERO che non sussiste l obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (in tal caso allegare alla dichiarazione copia dell Atto costitutivo e dello Statuto) 3. di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'arti colo 186 bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che non sussistono procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38 co. 1 lett. a del D.Lgs. 163/2006). 3

4 B) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ÀTTO DI NOTORIETA' (art. 47, DP.R. 28/12/2000 n.445) comprovanti: DICHIARA l insussistenza di alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1 del d.lgs. n. 163/2006, la regolarità contributiva ed assicurativa nonché l insussistenza di ogni altra situazione che determini l esclusione dalle gare di appalto e/o l incapacità di contrarre con la pubblica amministrazione; C) ULTERIORI DICHIARAZIONI: DICHIARA INOLTRE 4. ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, di essere in possesso della relativa autorizzazione della Banca d Italia. Al fine di dimostrare il pieno possesso dei requisiti minimi sopraindicati allega la seguente documentazione di supporto: Esprime, ai sensi della D.lgs. 196/2003, il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti all ASI, ai soli fini della partecipazione alla presente procedura. IL SOTTOSCRITTO NATO A IL NELLA SUA QUALITA DI consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000. DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000 che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità 4

5 DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE ATTENZIONE: IN TUTTI I CASI IN CUI E PREVISTA UN OPZIONE, E NECESSARIO BARRARE LA CASELLA D INTERESSE, IN QUANTO L OMESSA SEGNALAZIONE EQUIVALE A DICHIARAZIONE NON RESA. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società ed dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. 5