Per CONSORZIO DI COOPERATIVE/CONSORZIO STABILE

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1 Fac-simile MODELLO. n. 2 (Busta A) Per CONSORZIO DI COOPERATIVE/CONSORZIO STABILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA Viale Regina Elena n Roma OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SERVIZIO DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE COLLETTIVA (NORME UNI EN 14175, UNI EN 12469), (CAPPE CHIMICHE, CAPPE A FLUSSO LAMINARE, ARMADI DI SICUREZZA) IN DOTAZIONE AL COMPLESSO DELL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA. CIG: Presentata dal Consorzio di Cooperative () Presentata dal Consorzio Stabile Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di (carica sociale) del Consorzio sede legale sede operativa numero di telefono n. fax Partita IVA CHIEDE di partecipare alla procedura di gara di cui all oggetto E INDICA: per I CONSORZI DI COOPERATIVE le seguenti società quali esecutrici della fornitura 1. Denominazione sede legale sede operativa 2. Denominazione sede legale sede operativa 1

2 3. Denominazione sede legale sede operativa 4. Denominazione sede legale sede operativa 5. Denominazione sede legale sede operativa () per i CONSORZI STABILI i seguenti consorziati per i quali si concorre: 1. Denominazione sede legale sede operativa 2. Denominazione sede legale sede operativa 3. Denominazione sede legale sede operativa 4. Denominazione sede legale sede operativa 5. Denominazione sede legale sede operativa DICHIARA, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n

3 che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. Referente per la gara Recapito al quale inviare la corrispondenza per la gara: Via Città Cap n. tel. n. fax n. cell. indirizzo indirizzo Posta Elettronica Certificata (P.E.C.) Si autorizza, altresì, l Istituto Superiore di Sanità a trasmettere le comunicazioni di cui all art. 79 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.i. al seguente numero di fax DATI RELATIVI AL CONSORZIO. 1) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società). In caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci. N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto dalla stessa persona l apposito fac-simile Modello 2-bis 3

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5 2) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito fac-simile Modello 2-bis Durata dell incarico: 5

6 Durata dell incarico: Durata dell incarico: 3) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società) ), e dei rispettivi direttori tecnici di ciascuna tipologia di impresa sopra elencate, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006) Carica sociale Data cessazione dall incarico: Carica sociale Data cessazione dall incarico: 6

7 Carica sociale Data cessazione dall incarico: Carica sociale Data cessazione dall incarico: 4) di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sussistono procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni, fatto salvo il caso di cui all art. 186-bis R.D. 16/03/1942 n. 267, per cui: (in caso di concordato preventivo con continuità aziendale) di avere depositato il ricorso per l ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di. con autorizzazione n.. del ; per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese (allegare i documenti di cui all art. 186-bis, del R.D. 16/03/1942 n. 267); (oppure) di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di.. del. : per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese (allegare i documenti di cui all art. 186-bis, del R.D. 16/03/1942 n. 267); 5) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 6 o di una delle cause ostative di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159; 7

8 6) SENTENZE DI CONDANNA che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18. di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P. nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.). 7) SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA ATTENZIONE: la dichiarazione di cui all art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. dovrà essere resa direttamente dai soggetti indicati al precedente punto 3) utilizzando l apposito facsimile Modello n. 1-bis. Ove non fosse possibile, dovrà essere presentata dal titolare/rappresentante legale dell Impresa/Società la seguente dichiarazione: che, per quanto a mia conoscenza, nei confronti dei seguenti soggetti (indicati al precedente punto 3) non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18, che il soggetto, cessato nell anno antecedente ha subito condanne relativamente a: 8

9 ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.). 8) di non avere a proprio carico, nell anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara, accertamenti definitivi per la violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge n. 55/90 e, comunque, di avere rimosso ogni violazione nel caso di eventuali accertamenti definitivi precedenti all ultimo anno; 9) di non aver commesso infrazioni gravi, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio; 10) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dall Istituto o di non aver commesso errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell Istituto medesimo; 11) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico. Indicare l Ufficio/Sede dell Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica: AGENZIA DELLE ENTRATE Ufficio Indirizzo Città CAP Fax Tel. Indirizzo P.E.C. N O T E 9

10 12) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l operatore economico; Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL e del CCNL applicato: INPS Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda Indirizzo P.E.C. N O T E INAIL Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T. Indirizzo P.E.C. N O T E Il CCNL applicato è il seguente: 13) di non avere iscrizioni al casellario informatico dell A.N.A.C. ai sensi e per gli effetti di cui all art. 38, comma 1-ter, D.lgs. n. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 14) DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68) - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: ha ottemperato al disposto della Legge n. 68/99 art. 17, in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla Legge n. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio Indicare l Ufficio Provinciale a cui rivolgersi ai fini della verifica: 10

11 Ufficio Indirizzo Città CAP Fax Tel. Indirizzo P.E.C. N O T E 15) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8 giugno 2001 n. 231 altra sanzione comportante il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del d.gs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m), del ), e di cui all art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 ; 16) di non incorrere nei divieti di cui all art. 38 comma 1 lett. m-ter del dei contratti; 17) SITUAZIONI DI CONTROLLO (art. 38, co. 1, lett. m-quater e co. 2, D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.): di non essere in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al presente concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti (citare i soggetti ) che si trovano, rispetto al presente concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. 18) CONCORRENTI AVENTI SEDE, RESIDENZA O DOMICILIO NEI PAESI INSERITI NELLA BLACK LIST (di cui al D.M. Finanze 04/05/1999 e al D.M. Economie e Finanze 21/11/2001): di non avere sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nella Black List; di avere sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nella Black List; di essere in possesso dell autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14/12/2010 dal Ministero dell Economia e delle Finanze; 11

12 19) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel Bando di gara e nel Disciplinare di gara, nel Capitolato Speciale di Appalto e relativi allegati e nello Schema di Contratto, compresi tutti gli eventuali chiarimenti/precisazioni/rettifiche pubblicati sul sito web dell Istituto; 20) di aver effettuato uno studio approfondito della documentazione di gara, compresi gli eventuali chiarimenti/precisazioni/rettifiche pubblicati sul sito web dell Istituto, e di ritenerla adeguata, nonché di ritenere la prestazione oggetto della gara realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; 21) di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell'offerta presentata; 22) di aver tenuto conto, nel predisporre l offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i rischi specifici nella propria attività; 23) di aver effettuato il pagamento della contribuzione di Euro 70,00= di cui alla Deliberazione del 09/12/2014 dell ANAC di attuazione dell art. 1, commi 65 e 67 della Legge n. 266/2005, per l anno 2015 ; 24) di essere in possesso della certificazione del Sistema di qualità UNI EN 9001/2008; 25) di assumere l impegno a produrre, nei casi previsti dalla legge, la documentazione tecnica e certificazione di conformità degli interventi e dei lavori che saranno effettuati nell ambito del presente appalto; 26) di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5 37, comma 7 del D.Lgs. n. 163/2006; 27) di adempiere, all interno delle proprie strutture aziendali, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; 28) ACCESSO AGLI ATTI: di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi del D.Lgs. n. 241/90 - la facoltà di accesso agli atti, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; di non autorizzare, qualora un concorrente esercitasse la facoltà di accesso agli atti ai sensi della legge n. 241/1990, la Stazione Appaltante a rilasciare copia della documentazione elencata nella presente dichiarazione, della parte di documentazione specificata nella dichiarazione medesima, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi. 12

13 di non autorizzare, qualora un concorrente esercitasse la facoltà di accesso agli atti ai sensi della legge n. 241/1990, la Stazione Appaltante a rilasciare copia delle giustificazioni dei prezzi che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi. 29) ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE che la società risulta iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede e che l oggetto sociale dell impresa risulta coerente con l oggetto della gara. che non sussiste l obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (in tal caso allegare alla dichiarazione copia dell Atto costitutivo e dello Statuto) di essere iscritta in analogo registro dello Stato di appartenenza. A tale fine specifica: a) Stato di appartenenza: ; b) Indicazione dei dati di iscrizione e della denominazione del Registro:.. 30) di aver effettuato uno studio approfondito del fascicolo contenente le Norme comportamentali per il personale delle imprese che operano all interno dell ISS accettando, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni in esso contenute; 31) di aver effettuato uno studio approfondito del Piano di Emergenza Generale accettando, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni in esso contenute; 32) di acconsentire al trattamento dei propri dati, anche personali, ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 e s.m.i., per le esigenze concorsuali e la stipula del relativo Contratto; B) REQUISITI DI CAPACITA TECNICA (Punto III.2.3 del bando Punto B.3 del Disciplinare) ELENCO DEI PRINCIPALI SERVIZI, UGUALI A QUELLI DELLA GARA, PRESTATI NEGLI ULTIMI TRE ANNI (DAL 31/08/2012 AL 31/08/2015), (importo complessivo non inferiore a ,00 +IVA) 13

14 Descrizione del servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax Descrizione del servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax Descrizione del servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO 14

15 Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax Descrizione del servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax Descrizione del servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax il sottoscritto/a nato/a a il nella sua qualità di consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000; 15

16 DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000 che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità DATA TIMBRO DEL CONSORZIO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/ PROCURATORE N.B. N.B Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società ed dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. 16

17 Modulo Dichiarazioni relative al possesso di idoneità morale da compilarsi da parte di ciascuna impresa consorziata esecutrice del servizio. * da non compilarsi nel caso in cui il Consorzio esegua direttamente il servizio OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SERVIZIO DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE COLLETTIVA (NORME UNI EN 14175, UNI EN 12469), (CAPPE CHIMICHE, CAPPE A FLUSSO LAMINARE, ARMADI DI SICUREZZA) IN DOTAZIONE AL COMPLESSO DELL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA. CIG: Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di (carica sociale) della società: sede legale sede operativa numero di telefono n. fax Partita IVA DICHIARA, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità.

18 Referente per la gara Recapito al quale inviare la corrispondenza per la gara: Via Città Cap n. tel. n. fax n. cell. indirizzo indirizzo Posta Elettronica Certificata (P.E.C.) Si autorizza, altresì, l Istituto Superiore di Sanità a trasmettere le comunicazioni di cui all art. 79 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.i. al seguente numero di fax (dovrà essere indicato un unico numero di fax (possibilmente quello del Consorzio) al quale la corrispondenza verrà indirizzata) DATI RELATIVI ALLA SINGOLA IMPRESA 1) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società). In caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci. N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto dalla stessa persona l apposito fac-simile Modello 2-bis 18

19 19

20 2) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito fac-simile Modello 2-bis Durata dell incarico: Durata dell incarico: Durata dell incarico: 3) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società), e dei rispettivi direttori 20

21 tecnici di ciascuna tipologia di impresa sopra elencate, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006) (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall incarico) Carica sociale Data cessazione dall incarico: Carica sociale Data cessazione dall incarico: Carica sociale Data cessazione dall incarico: Carica sociale Data cessazione dall incarico: 4) di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sussistono procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni, fatto salvo il caso di cui all art. 186-bis R.D. 16/03/1942 n. 267, per cui: 21

22 (in caso di concordato preventivo con continuità aziendale) di avere depositato il ricorso per l ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di. con autorizzazione n.. del ; per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese (allegare i documenti di cui all art. 186-bis, del R.D. 16/03/1942 n. 267); (oppure) di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di.. del. : per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese (allegare i documenti di cui all art. 186-bis, del R.D. 16/03/1942 n. 267); 5) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 6 o di una delle cause ostative di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159; 6) SENTENZE DI CONDANNA che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18. di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P. nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.). 7) SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA ATTENZIONE: la dichiarazione di cui all art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. dovrà essere resa direttamente dai soggetti indicati al precedente punto 3) utilizzando l apposito facsimile Modello n. 1-bis. Ove non fosse possibile, dovrà essere presentata dal titolare/rappresentante legale dell Impresa/Società la seguente dichiarazione: che, per quanto a mia conoscenza, nei confronti dei seguenti soggetti (indicati al precedente punto 3) 22

23 non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18, che il soggetto, cessato nell anno antecedente ha subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.). 8) di non avere a proprio carico, nell anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara, accertamenti definitivi per la violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge n. 55/90 e, comunque, di avere rimosso ogni violazione nel caso di eventuali accertamenti definitivi precedenti all ultimo anno; 9) di non aver commesso infrazioni gravi, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio; 10) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dall Istituto o di non aver commesso errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell Istituto medesimo; 11) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico. Indicare l Ufficio/Sede dell Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica: AGENZIA DELLE ENTRATE Ufficio Indirizzo Città CAP Fax Tel. 23

24 Indirizzo P.E.C. N O T E 12) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l operatore economico. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL e del CCNL applicato: INPS Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda Indirizzo P.E.C. N O T E INAIL Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T. Indirizzo P.E.C. N O T E Il CCNL applicato è il seguente: 13) di non avere iscrizioni al casellario informatico dell A.N.A.C. ai sensi e per gli effetti di cui all art. 38, comma 1-ter, D.lgs. n. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 14) DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68) - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: ha ottemperato al disposto della Legge n. 68/99 art. 17, in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla Legge n. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio

25 Indicare l Ufficio Provinciale a cui rivolgersi ai fini della verifica: Ufficio Indirizzo Città CAP Fax Tel. Indirizzo P.E.C. N O T E 15) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8 giugno 2001 n. 231 altra sanzione comportante il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del d.gs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m), del ), e di cui all art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 ; 16) di non incorrere nei divieti di cui all art. 38 comma 1 lett. m-ter del dei contratti; 17) SITUAZIONI DI CONTROLLO (art. 38, co. 1, lett. m-quater e co. 2, D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.): di non essere in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al presente concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti (citare i soggetti ) che si trovano, rispetto al presente concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. 18) CONCORRENTI AVENTI SEDE, RESIDENZA O DOMICILIO NEI PAESI INSERITI NELLA BLACK LIST (di cui al D.M. Finanze 04/05/1999 e al D.M. Economia e Finanze 21/11/2001): di non avere sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nella Black List; di avere sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nella Black List; di essere in possesso dell autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14/12/2010 dal Ministero dell Economia e delle Finanze; 19) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel Bando di gara e nel Disciplinare di gara, nel Capitolato Speciale di Appalto e relativi allegati e nello Schema di Contratto, compresi tutti gli eventuali chiarimenti/precisazioni/rettifiche pubblicati sul sito web dell Istituto; 25

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