Il sottoscritto nato a il. recapiti di tel. n., fax n., e.mail,

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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ per richiesta Informazione Antimafia (resa dal legale rappresentante dell impresa a sensi degli artt. 46 e 47 del D.p.r. n. 445/2000) Il sottoscritto nato a il, codice fiscale, in qualità di legale rappresentante (inserire la data della nomina alla carica) dal dell impresa, contattabile ai recapiti di tel. n., fax n., e.mail, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti, dichiarazioni mendaci ed uso di atti falsi, con la sottoscrizione della presente dichiarazione, ed attesta, D I C H I A R A A) che l impresa qui rappresentata è iscritta alla C.C.I.A.A. di con tutti i dati di seguito riportati: 1. ragione sociale o denominazione 2. sede legale (città, cap, provincia, via e numero civico). 3. codice fiscale numero.. 4. partita iva numero. 5. data di iscrizione al Registro Imprese.. 6. numero di iscrizione al Registro Imprese.. 7. numero di iscrizione al REA. 8. data di costituzione dell impresa 9. durata dell impresa (o data termine). 10. forma giuridica dell impresa (Timbro e firma del Dichiarante) 1/7

2 11. oggetto sociale: B) che l impresa rappresentata gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di fallimento, di liquidazione coatta o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura prevista dalla legge fallimentare e che tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna; C) che in capo all impresa rappresentata nonché a tutti i soggetti ad essa riconducibili, a sensi dell art. 85 del D.Lgs. 06/09/2011 n. 159, non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011 n D) che nell ambito dell impresa rappresentata, a completa ricognizione dei soggetti dell impresa da sottoporre a verifica antimafia a sensi dell art. 85 del D.lgs. 159/2011, figurano i SOGGETTI D IMPRESA indicati di seguito con specificazione, laddove costituiti da persona fisica, dei RELATIVI FAMILIARI CONVIVENTI (compreso l eventuale coniuge non separato, anche se non convivente, di cui, nel caso, dovrà essere indicata anche la residenza): - DICHIARANTE [indicare nel riquadro con riferimento a colui che rende la presente Dichiarazione Sostitutiva di atto di Notorietà: cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita, estremi RESIDENZA, CARICA RICOPERTA nonché, di ogni rispettivo, FAMILIARE CONVIVENTE (compreso l eventuale coniuge non separato, anche se non convivente, di cui, nel caso, dovrà essere indicata anche la residenza): cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita]: (Timbro e firma del Dichiarante) 2/7

3 - (per tutte le imprese indipendentemente dalla forma giuridica) TUTTI I DIRETTORI TECNICI [indicare nel riquadro per ciascun DIRETTORE TECNICO: n. progressivo, cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita, estremi RESIDENZA, CARICA RICOPERTA nonché, per ogni rispettivo, FAMILIARE CONVIVENTE (compreso l eventuale coniuge non separato, anche se non convivente, di cui, nel caso, dovrà essere indicata anche la residenza): cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita]: - (per le società semplici o in nome collettivo) TUTTI I SOCI, (per le società in accomandita semplice) TUTTI I SOCI ACCOMANDATARI [indicare nel riquadro per ciascun SOCIO: n. progressivo, cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita, estremi RESIDENZA, CARICA RICOPERTA nonché, per ogni rispettivo, FAMILIARE CONVIVENTE (compreso l eventuale coniuge non separato, anche se non convivente, di cui, nel caso, dovrà essere indicata anche la residenza): cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita]: (Timbro e firma del Dichiarante) 3/7

4 - (per tutte le imprese indipendentemente dalla forma giuridica) TUTTI I PROCURATORI [indicare nel riquadro per ogni eventuale procuratore nominato nell impresa: n. progressivo, cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita, estremi RESIDENZA, CARICA RICOPERTA nonché, per ogni rispettivo, FAMILIARE CONVIVENTE (compreso l eventuale coniuge non separato, anche se non convivente, di cui, nel caso, dovrà essere indicata anche la residenza): cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita]: - (per le società di capitali) TUTTI I MEMBRI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE [indicare nel riquadro per ciascun MEMBRO DEL C.D A.: n. progressivo, cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita, estremi RESIDENZA, CARICA RICOPERTA nonché, per ogni rispettivo, FAMILIARE CONVIVENTE (compreso l eventuale coniuge non separato, anche se non convivente, di cui, nel caso, dovrà essere indicata anche la residenza): cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita]: (Timbro e firma del Dichiarante) 4/7

5 - (per le società di capitali) TUTTI I MEMBRI DEL COLLEGIO SINDACALE o, nei casi di cui all art 2477 c.c, il SINDACO, [indicare nel riquadro per ciascun MEMBRO DEL COLLEGIO SINDACALE o per il SINDACO: n. progressivo, cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita, estremi RESIDENZA, CARICA RICOPERTA nonché, per ogni rispettivo, FAMILIARE CONVIVENTE (compreso l eventuale coniuge non separato, anche se non convivente, di cui, nel caso, dovrà essere indicata anche la residenza): cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita]: - TUTTI I SOGGETTI CHE SVOLGONO COMPITI DI VIGILANZA, di cui all art 6 comma 1 lettera b) del d.lgs 231 del 8 giugno 2001, [indicare nel riquadro per ciascun SOGGETTO: n. progressivo, cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita, estremi RESIDENZA, CARICA RICOPERTA nonché, per ogni rispettivo, FAMILIARE CONVIVENTE (compreso l eventuale coniuge non separato, anche se non convivente, di cui, nel caso, dovrà essere indicata anche la residenza): cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita]: (Timbro e firma del Dichiarante) 5/7

6 - (per le società di capitali) SOCIO DI MAGGIORANZA in caso di società con un numero di soci pari o inferiore a quattro, ovvero al SOCIO in caso di società con socio unico [indicare nel riquadro per ciascun SOGGETTO: (se persona fisica) n. progressivo, cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita, estremi RESIDENZA, CARICA RICOPERTA nonché, per ogni rispettivo, FAMILIARE CONVIVENTE (compreso l eventuale coniuge non separato, anche se non convivente, di cui, nel caso, dovrà essere indicata anche la residenza): cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita; (se impresa) n. progressivo, ragione sociale, estremi sede legale (comune, cap., provincia, via, civico)]: - (per i consorzi e le società consortili richiamate all art. 85, 2 c. lett. b) del D.lgs. 159/2011) CIASCUN CONSORZIATO che detenga una partecipazione superiore al 10% oppure detenga una partecipazione inferiore al 10% e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile a una partecipazione pari o superiore al 10% oppure per conto del quale la società consortile o il consorzio operi in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione [indicare nel riquadro per ciascun SOGGETTO: n. progressivo, ragione sociale, estremi sede legale (comune, cap., provincia, via, civico)]: (Timbro e firma del Dichiarante) 6/7

7 - (per le società estere con sede secondaria in territorio statale (Art 2508 c.c)) CIASCUN SOGGETTO che la rappresenta stabilmente nel territorio dello stato italiano [indicare nel riquadro per ciascun SOGGETTO: n. progressivo, cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita, estremi RESIDENZA, CARICA RICOPERTA nonché, per ogni rispettivo, FAMILIARE CONVIVENTE (compreso l eventuale coniuge non separato, anche se non convivente, di cui, nel caso, dovrà essere indicata anche la residenza): cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita]: - (per le Società costituite all estero, prive di una sede secondaria con rappresentanza stabile nel territorio statale) CIASCUN SOGGETTO che eserciti potere di amministrazione, di rappresentanza o di direzione dell impresa [indicare nel riquadro per ciascun SOGGETTO: n. progressivo, cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita, estremi RESIDENZA, CARICA RICOPERTA nonché, per ogni rispettivo, FAMILIARE CONVIVENTE (compreso l eventuale coniuge non separato, anche se non convivente, di cui, nel caso, dovrà essere indicata anche la residenza): cognome, nome, comune e provincia di nascita, data di nascita]: lì, N.B. - il dichiarante deve sottoscrivere la presente dichiarazione in calce ad ogni pagina ovvero firmarla digitalmente; - il dichiarante deve allegare alla presente copia di un suo documento di identità in corso di validità. (Timbro e firma del Dichiarante) 7/7

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