QUESTIONARIO INFORMATIVO PER SUBAPPALTATORI DI LAVORO

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1 QUESTIONARIO INFORMATIVO PER SUBAPPALTATORI DI LAVORO RAGIONE SOCIALE: FORMA GIURIDICA: COD. FISCALE: P.IVA: ANNO DI COSTITUZIONE: ISCRIZIONE C.C.I.A.A. Provincia Numero di iscrizione Data di iscrizione SEDE LEGALE (via, n. civico, c.a.p., città, nazione): DIREZIONE/UFFICI (via, n. civico, c.a.p., città, nazione): Referente Banca Dati Fornitori (è la funzione incaricata di eseguire tutte le pratiche relative alla Banca Dati, ed è l unica che verrà contattata, qualsiasi informazione necessiti I.P.C. S.p.A.) Nome: Titolo di studio: Tel.: Cognome: Qualifica: Fax: Il presente questionario deve essere restituito al seguente indirizzo: IMPRESA PIETRO CIDONIO S.p.A. Viale G. Mazzini, ROMA c.a.: Geom. Daniele ROMALDINI (Addetto Banca Dati Fornitori) Telefono N. 06/ Fax N. 06/ Pagina 1 di 8

2 INFORMAZIONI DI CARATTERE GENERALE Il presente questionario deve essere compilato dal subappaltatore per l'eventuale inserimento nella Banca Dati Fornitori della Società e potrà essere visionato dalle Committenti della Impresa Pietro Cidonio S.p.A. che ne faranno richiesta, nel rispetto delle vigenti norme di tutela dei dati personali e di protezione della privacy. La raccolta delle informaizoni presenti in questo documento viene efefttuata in confrmità a quanto prescritto ai punti e della norma UNI EN ISO 9001:2000 Sistemi di gestione per la qualità. Requisiti. Il questionario è stato predisposto per consentire alla IMPRESA PIETRO CIDONIO S.p.A. di valutare se il subappaltatore possiede i requisiti minimi necessari per l'inserimento nella Banca Dati, sulla base di un formale processo di valutazione secondo la relativa procedura societaria. Il questionario dovrà essere compilato in ogni sua parte, datato, firmato e timbrato da adeguata funzione aziendale negli spazi indicati e restituito all indirizzo indicato nella prima pagina del presente documento. Se gli spazi riservati alle risposte sono inadeguati, allegare fogli aggiuntivi, indicando i riferimenti ai punti di interesse. Per eventuali chiarimenti ed informazioni su quanto richiesto nel questionario, contattare la funzione indicata in prima pagina. Pagina 2 di 8

3 1. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445) Il sottoscritto, nato a, il, in qualità di Legale Rappresentante dell Impresa, con sede legale in, iscritta al Registro delle Società di, al n., Partita IVA, e Codice Fiscale, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate all art. 76 del D.P.R. n 445 del 28 dicembre 2000, D I C H I A R A che il medesimo dichiarante e gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, nonché i direttori tecnici dell Impresa sono cittadini italiani (o di altro stato appartenente alla Unione Europea), ovvero residente in Italia (per gli stranieri Imprenditori, Amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini italiani); che a carico del titolare, dei legali rappresentanti, degli amministratori e dei direttori tecnici non vi sono procedimenti in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27/12/1956 n o, di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31/05/1965 n. 575; che non sussistono sentenze definitive di condanna passate in giudicato ovvero di sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di Procedura Penale a carico del titolare, dei legali rappresentanti, degli amministratori o dei direttori tecnici per reati che incidono sulla moralità professionale; che non sussistono violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana o del Paese di residenza; Pagina 3 di 8

4 che non sussistono irregolarità definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o del Paese di residenza; che l impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di n. e svolge la specifica attività di ; che la suddetta impresa non è in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di sospensione o cessazione dell attività, di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente, secondo la legislazione italiana e non è stata assoggettata a tali procedure nel quinquennio precedente; che la stessa non ha in corso alcuna delle procedure di cui al punto precedente; che gli amministratori, i legali rappresentanti e i direttori tecnici non hanno commesso, nell esercizio della propria attività professionale, alcun errore grave nell esecuzione dei lavori pubblici accertato, con qualsiasi mezzo di prova, dagli enti committenti; che non sussistono violazioni gravi, definitivamente accertate, attinenti all osservanza delle norme poste a tutela della prevenzione e della sicurezza sui luoghi di lavoro; che non sussistono false dichiarazioni circa il possesso dei requisiti per l ammissione agli appalti e per il conseguimento dell attestazione di qualificazione. lì TIMBRO FIRMA Nota: Ai sensi dell Articolo 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato allegando copia fotostatica, non autenticata, di un proprio documento di identità in corso di validità Pagina 4 di 8

5 DA COMPILARE SOLO PER LE SOCIETA DI CAPITALI 2. DICHIARAZIONE AI SENSI DEL D.P.C.M. 11 MAGGIO 1991 N 187 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445) In ottemperanza al Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, 11 Maggio 1991, n 187, il sottoscritto, domiciliato in, per la carica ove appresso nella sua qualità di, dell Impresa/Società, capitale sociale, iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di, al n., Partita IVA, e Codice Fiscale, sulla base delle risultanze del libro dei soci e degli ulteriori dati a propria disposizione, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n 445 del 28 dicembre 2000 D I C H I A R A che la composizione societaria dell Impresa, è la seguente: TITOLARE N AZIONI O QUOTE (1) % DEL CAPITALE Per le persone fisiche (nome e cognome) (luogo e data di nascita) (residenza) (codice fiscale) Per le Società (denominazione) (n iscrizione Tribunale) (sede Legale) (n iscrizione C.C.I.A.A.) (partita I.V.A.) Pagina 5 di 8

6 (1) Nel caso le azioni o quote siano possedute da un soggetto giuridico, anche per quest ultimo dovrà essere presentata analoga dichiarazione della composizione societaria, sino a risalire ad una persona fisica che con riguardo alle azioni con diritto di voto, o alle quote sussistono i seguenti diritti reali di godimento e/o di garanzia O P P U R E che non sussistono diritti reali di godimento e/o garanzia sulle azioni con diritto di voto o sulle quote; che i soggetti muniti di procura irrevocabile che hanno esercitato il voto nelle assemblee societarie nell ultimo anno o che ne hanno comunque diritto, sono: O P P U R E che non vi sono soggetti muniti di procura irrevocabile che hanno esercitato il voto nelle assemblee societarie nell ultimo anno o che, comunque, ne hanno diritto; che a seguito di verifica, non risultano sussistere partecipazioni al capitale della Società detenute in via fiduciaria lì TIMBRO FIRMA Pagina 6 di 8

7 DA COMPILARE SOLO PER LA REALIZZAZIONE DI OPERE PUBBLICHE 3. DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE 12 MARZO 1999 N 68 e DEL D.P.R. 10 OTTOBRE 2000, n 333 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445) Il sottoscritto, nato a, il, nella sua qualità di, dell Impresa/Società, con sede in, Via, iscrizione al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di, n D I C H I A R A e conferma la persistenza della situazione certificata nell attestazione (art. 17, Legge 68/99) prot. n, del, rilasciata dal, di. O P P U R E di non essere soggetto all osservazione della Legge 68/99, in quanto la Società occupa meno di 15 dipendenti. O P P U R E di non essere soggetto all osservazione della Legge 68/99, in quanto la Società occupa n, ma non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio lì TIMBRO FIRMA Nota: Ai sensi dell art. 15, legge 16 gennaio 2003, n. 3, Disposizioni ordinamentali in materia di Pubblica Amministrazione, è consentita la dichiarazione del Legale Rappresentante in sostituzione della certificazione o altra attestazione, ivi comprese quelle concernenti le procedure di aggiudicazione e affidamento di opere pubbliche o di pubblica utilità, di servizi e di forniture, ancorché regolate da norme speciali. Pagina 7 di 8

8 4. QUALIFICAZIONI Se posseduta, allegare copia della documentazione: ATTESTAZIONE DI QUALIFICAZIONE ALLA ESECUZIONE DI LAVORI PUBBLICI (S.O.A.) CERTIFICAZIONE DEL SISTEMA QUALITA AZIENDALE, ISO 9001:2000 ovvero DICHIARAZIONE DI ESISTENZA DI ELEMENTI SIGNIFICATIVI E TRA LORO CORRELATI DI SISTEMA QUALITA ALTRE CERTIFICAZIONI POSSEDUTE Pagina 8 di 8

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