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1 ALLEGATO B1 al Disciplinare Marca da bollo da 16,00= Facsimile DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE PER L AMMISSIONE ALLA PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI TESORERIA DELL UNIONE DEI COMUNI DELL ERIDANO E DEI COMUNI ADERENTI ALLA STESSA (C.BOSARO, C.CRESPINO, C.GUARDA VENETA E C. POLEELLA). C.I.G. Z571149A5A= Il/la sottoscritto/a _ nato/a ( ) il domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, nella sua qualità di e legale rappresentante dell impresa con sede in ( ) Via / Piazza n. codice fiscale, partita IVA telefono fax (eventuale, in R.T.I. o Consorzio costituito/costituendo con le imprese: ) di seguito denominata Impresa. ai fini dell ammissione alla gara il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente società decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata; DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ 1. che con riferimento al punto III del Bando di Gara ha preso piena conoscenza della documentazione di gara (bando, disciplinare, schema di convenzione), prendendo atto e accettando le norme che regolano la presente procedura, nonché di obbligarsi, in caso di accettazione, ad osservarla in ogni sua parte. 1

2 2. che con riferimento al punto III del Bando di Gara, l Impresa è iscritta al Registro delle Imprese tenuto dalla C.C.I.A.A. di al n., sede legale in, Via _, n., capitale sociale deliberato Euro, capitale sociale sottoscritto Euro, capitale sociale versato Euro, termine di durata della Società, con oggetto sociale: (in caso di Società con sede in uno Stato diverso dall Italia indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato ai sensi di quanto previsto dall art. 39 del D.Lgs. n. 163/2006) e che i soggetti muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici (se presenti) sono i seguenti: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta 3. che con riferimento al punto III del Bando di Gara, l impresa è iscritta agli Albi ex artt. 13 o 64 del D.Lgs 1 Settembre 1993, n. 385 ed è in possesso dell autorizzazione all attività bancaria ex art. 14 del medesimo provvedimento. 4. che con riferimento al punto III del Bando di Gara non sussistono le cause di esclusione dalla partecipazione delle procedure di affidamento degli appalti pubblici di cui all art. 38 del D.Lgs. n. 163/ di essere a piena e diretta conoscenza che a carico dei soggetti indicati al precedente punto 2 non sono in corso procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 o 67 del Decreto Legislativo 6 Settembre 2011, n. 159 (in caso contrario compilare la parte sottostante indicando i soggetti interessati e i relativi procedimenti): 2

3 6. di essere a piena e diretta conoscenza che a carico dei soggetti indicati al precedente punto 2 non sono state pronunciate condanne penali risultanti dal rispettivo casellario giudiziale, né condanne per le quali l interessato abbia beneficiato della non menzione. (in caso contrario compilare la parte sottostante indicando i soggetti interessati e le relative condanne penali): 7. che, ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006, nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara: non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o aventi la qualifica di direttore tecnico; sono cessati dalla carica i soggetti aventi poteri di rappresentanza o aventi la qualifica di direttore tecnico, di seguito indicati: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta Fino alla data del 8. di essere a piena e diretta conoscenza che a carico dei soggetti indicati al precedente punto 7 non sono state pronunciate condanne penali risultanti dal rispettivo casellario giudiziale, né condanne per le quali l interessato abbia beneficiato della non menzione. (in caso contrario compilare la parte sottostante indicando i soggetti interessati e le relative condanne penali): 9. che l Impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; a tale fine l impresa dichiara i seguenti riferimenti INPS e INAIL al fine di acquisizione del DURC: (inserire i relativi dati) INPS Ufficio /Sede Indirizzo Matricola Azienda 3

4 INAIL Ufficio /Sede Indirizzo Matricola Azienda 10. che, l impresa, in applicazione delle disposizioni di cui all art. 17 L. 68/99: (scegliere la voce che interessa): è esente dall applicazione delle norme di cui all art. 17 della L. 68/99 norme per il diritto al lavoro dei disabili avendo alle proprie dipendenze non più di 15 dipendenti; pur avendo un numero di dipendenti ricompresso tra 16 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dopo il ; è pienamente in regola con le norme che disciplinano il lavoro dei disabili L. 68/99. L ottemperanza alla legge può essere certificata dal competente Ufficio Provinciale di (inserire i relativi dati): Ufficio / Provinciale Indirizzo 11. che l impresa, ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. m quater del D.Lgs 163/2006, non si trova in una situazione di controllo e/o collegamento con uno degli altri concorrenti partecipanti alla gara; che l impresa, pur trovandosi in una situazione di controllo e/o collegamento con i seguenti operatori economici partecipanti alla presente procedura di gara: ha formulato autonomamente la propria offerta; 12. con riferimento al punto III del Bando di Gara, l Impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 37, comma 7, del D.Lgs. 163/2006; 13. di aver tenuto conto, nel predisporre l offerta degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza valutando i costi dei rischi specifici della propria attività; 14. di aver preso visione della normativa relativa alla prevenzione dei tentativi d infiltrazione della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture 4

5 15. che con riferimenti al punto III del Bando di gara, l Impresa ha in esercizio, alla data di pubblicazione del bando di gara, almeno uno sportello aperto al pubblico nel territorio dell Unione dei Comuni dell Eridano; 16. (eventuale, nel caso di ricorso all avvalimento) che l impresa, al fine di soddisfare il/i requisito/i di partecipazione prescritto/i dal bando di gara al/i punto/i (indicare il/i requisito/i di cui ci si avvale), il concorrente si avvale, alle condizioni e nei limiti previsti dall art. 49 del D.Lgs n. 163/2006, del seguente operatore economico (indicare la ragione sociale dell impresa ausiliaria), Codice Fiscale, con sede in _; 17. che con riferimento all art. 29 della Convenzione, l impresa in caso di aggiudicazione non affiderà in sub concessione alcuna attività oggetto della presente gara; 18. (eventuale, in caso di partecipazione in forma consortile) Che il concorrente partecipa alla presente procedura di gara nella seguente forma (barrare la casella corrispondente): Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro di cui all art.34, comma 1, lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006, Consorzio stabile di cui all art. 34, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006; Consorzio ordinario di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006, sia costituito che costituendo; 19. (eventuale, in caso di R.T.I. costituiti o costituendi, nonché di consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lettera e) del D.Lgs. 163/2006): a) che la partecipazione alla presente gara viene effettuata congiuntamente alle seguenti imprese: (in caso di R.T.I., indicare denominazione e ruolo all interno del R.T.I. stesso: mandante/mandataria) b) che, a norma dell art comma 11 - del D.Lgs. n. 163/2006, la parte delle prestazioni contrattuali che ciascuna impresa raggruppata, raggruppanda e/o consorzianda assume nella ripartizione dell esecuzione del presente servizio all interno del R.T.I./Consorzio (servizi che saranno eseguiti da ciascuna singola impresa componente il R.T.i./Consorzio), è la seguente: 5

6 (Impresa) (attività e/o servizi) 20. (in caso di costituenti R.T.I. o consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lettera e) del D.Lgs. 163/2006) che l Impresa, in caso di aggiudicazione, si impegna a costituire R.T.I./Consorzio conformandosi alla disciplina di cui all art. 37 del D.Lgs. 12 Aprile 2006, n. 163, conferendo mandato collettivo con rappresentanza all impresa qualificata mandataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate; 21. (eventuale, in caso di Cooperativa o Consorzio di Cooperative) che l Impresa in quanto costituente cooperativa, è iscritta nell apposito Albo Nazionale delle Cooperative al n., ovvero in quanto partecipante a consorzio di cooperative, è iscritta nello Schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali al n. ; 22. (eventuale, in caso di soggetto non residente e senza stabile organizzazione in Italia) che l impresa si uniformerà alla disciplina di cui agli artt. 17 comma 2 e 53 comma 3 del D.P.R. 633/1972 e comunicherà all Unione dei Comuni dell Eridano, in caso di aggiudicazione, la nomina del rappresentante fiscale nelle forme di legge; 23. che l Impresa è a conoscenza che l Unione dei Comuni dell Eridano si riserva il diritto di procedere d ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni e di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, la stessa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica in oggetto o, se risultata aggiudicataria, decadrà dall aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, inoltre l Impresa è consapevole che, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dall Unione dei Comuni dell Eridano ai sensi dell art codice civile; 6

7 24. che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la gara in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, nonché per le comunicazioni di cui all articolo 79, comma 5 quinques, del D.Lgs. n. 163/2006, l Impresa elegge domicilio in, Via, telefono, ed autorizza l inoltro delle comunicazioni al seguente numero di fax (in caso di R.T.I. e consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lettera e), del D.Lgs. n. 163/2006 tale punto dovrà essere compilato dalla sola. mandataria); 25. di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell articolo 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nel Disciplinare relativo alla presente procedura., lì Firma N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia di un documento d identità, in corso di validità, del sottoscrittore 7

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