Il sottoscritto. il / / e residente a Prov. ( ) Via n.c. in qualità di Legale Rappresentante della ditta. , con sede. in Prov. ( ) Via n.c.

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1 Allegato 1 Manifestazione di interesse e autocertificazione attestante il possesso dei requisiti di partecipazione Spett.le COMUNE DI SAMASSI Area Gestione Territorio e Ambiente Servizio Lavori Pubblici Oggetto: AVVISO PUBBLICO PER L'ACQUISIZIONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L'ESPLETAMENTO DI UNA PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DI UN BANDO, AI SENSI DEL COMBINATO DISPOSTO DEGLI ARTT. 122 COMMA 7 E 57 COMMA 6 DEL D.LGS. 163/2006 PER L AFFIDAMENTO DEI LAVORI, DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA DELLE STRADE RURALI PLANU ORRI, MORI SANT ANNA E MORI GESU CRISTU (Art. 122, comma 7 e art. 57, comma 6 del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii) CUP: F77H CIG: fe5 Il sottoscritto nato a il / / e residente a Via n.c. in qualità di Legale Rappresentante della ditta, con sede in Via n.c. con codice fiscale n. e con partita IVA n. telefono fax pec n.b. la PEC deve essere tassativamente indicata al fine di poter procedere alle comunicazioni previste dalla legge. A tal fine il sottoscritto autorizza il Comune di Samassi ad utilizzare la PEC quale mezzo di trasmissione di ogni comunicazione inerente la presente procedura. M A N I F E S T A l interesse ad essere invitato alla procedura negoziata di cui all oggetto come: impresa singola - di cui all art. 34 lettera a) del D.Lgs. 163/06 In caso di consorzi: consorzio di cui all art. 34 lettera b) del D.Lgs. 163/06 consorzio di cui all art. 34 lettera c) del D.Lgs. 163/06 consorzio di cui all art. 34 lettera e) del D.Lgs. 163/06 In caso di raggruppamenti di imprese: mandatario in un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale verticale misto, già costituito oppure da costituirsi fra le imprese (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa) mandante in un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale verticale misto, 1

2 già costituito oppure da costituirsi fra le imprese (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa) Oppure come: operatore economico di cui all art. 34 lettera f) del D.Lgs. 163/06 operatore economico di cui all art. 34 lettera f-bis ) del D.Lgs. 163/06 Oppure (dichiarazione da rendere, nelle parti di interesse, non ai fini dell invito ma solo ai fini della dimostrazione del possesso dei previsti requisiti di carattere generale e/o di quelli tecnici organizzativi congiuntamente alle ditte concorrenti di riferimento) soggetto esecutore indicato dal consorzio impresa ausiliaria - di cui all art. 49 (avvalimento) del D.Lgs. 163/06 impresa ausiliata - di cui all art. 49 (avvalimento) del D.Lgs. 163/06 e a tal fine valendosi della disposizione degli articoli 46 e 47 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, di essere in possesso dei requisiti di idoneità generali (assenza delle cause di esclusione) di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/06 e ss.mm.ii; (nel caso di concorrente in possesso dell attestato SOA) di essere in possesso di attestazione n. rilasciata da società di attestazione SOA di cui al d:p.r. n. 207/2010 regolarmente autorizzata in corso di validità che documenta il possesso della qualificazione per la categoria OG3 classifica I o superiore e che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell attestazione SOA da parte dell Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; (nel caso di concorrente NON in possesso dell attestato SOA) Di essere in possesso dei requisiti di cui all articolo 90 del regolamento di attuazione del DPR n. 207 del 05/10/2010 (ex articolo 28 del D.P.R. 34/2000) in misura non inferiore a quanto previsto dal medesimo articolo 90 relativamente a lavori della natura indicata dal presente avviso; ai sensi e per gli effetti degli articoli 77 e 79 comma 5-quinques del D.Lgs. n. 163/2006 ss.mm.ii. si comunica che si elegge il seguente domicilio ai fini delle comunicazioni previste dai medesimi articoli e per l eventuale richiesta di ulteriore documentazione:.. ai sensi e per gli effetti degli articoli 77 e 79 comma 5-quinques del D.Lgs. n. 163/2006 ss.mm.ii. si indica: il seguente indirizzo di posta elettronica certificata. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Timbro e Firma 2

3 La domanda e dichiarazione deve essere corredata a pena di esclusione da fotocopia, non autentica, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità; La domanda e dichiarazione di cui ai punti 2), 3), 13), 15), 16), 17) devono essere rese, a pena di esclusione, anche dai soggetti elencati dall articolo 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii. secondo il modello di seguito riportato. SI ALLEGA copia documento/i di identità; allegato 2 sull avvalimento (se richiesto); Timbro e Firma 3

4 Allegato 2 Parte 1 Avvalimento AVVALIMENTO DICHIARAZIONE OPERATORE ECONOMICO AUSILIATO Il sottoscritto nato a il / / e residente a Via n.c. in qualità di dell operatore economico con sede in Via n.c. con codice fiscale n. e con partita IVA n. telefono fax PEC Capogruppo degli operatori economici (se tale) riunite ai sensi degli artt., valendosi della facoltà concessagli dal d.p.r. 28/12/2000 n. 445 per la documentazione relativa ai lavori inerenti a: memore delle pene stabilite dall art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci 1. di avvalersi dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara, posseduti dall operatore economico ausiliario e di seguito specificatamente indicati: attestazione n. rilasciata da società di attestazione SOA di cui al d:p.r. n. 207/2010 regolarmente autorizzata in corso di validità che documenta il possesso della qualificazione per la categoria OG3 classifica III o superiore; (in caso di invito e partecipazione alla successiva procedura negoziata, dovrà essere presentato il contratto in virtù del quale l operatore economico ausiliario si obbliga nei confronti dell offerente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto). Il Dichiarante 4

5 Allegato 2 Parte 2 Avvalimento AVVALIMENTO DICHIARAZIONE OPERATORE ECONOMICO AUSILIARIO Il sottoscritto nato a il / / e residente a Via n.c. in qualità di dell operatore economico con sede in Via n.c. con codice fiscale n. e con partita IVA n. telefono fax PEC Capogruppo degli operatori economici (se tale) riunite ai sensi degli artt., valendosi della facoltà concessagli dal d.p.r. 28/12/2000 n. 445 per la documentazione relativa ai lavori inerenti a: memore delle pene stabilite dall art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci 1. di mettere a disposizione del concorrente (operatore economico ausiliato) per tutta la durata dell appalto le risorse e gli strumenti per l esecuzione dell appalto; 2. di non eseguire in proprio i lavori, con gli strumenti e mezzi che vengono messi a disposizione per il presente appalto; 3. di non avere altri procedimenti di avvalimento; 4. di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell art. 34 del D.Lgs. n. 163/2006, ne di trovarsi in una delle situazioni di controllo di cui all art. 34 comma 2 del D.Lgs n. 163/2006 con uno degli altri operatori economici che partecipano alla gara;; 5. di non trovarsi in nessuna delle situazioni di cui all art. 38 del D.Lgs n. 163/2006; Il dichiarante N.B. Allegare copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità 5

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