ALBO FORNITORI GTT - DOMANDA DI AMMISSIONE

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1 Allegato 1 - Domanda di ammissione ALBO FORNITORI GTT - DOMANDA DI AMMISSIONE DICHIARAZIONE (da rendere da parte dei soggetti a ciò tenuti e accompagnata dalla copia di un documento di identità personale valido, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e s.m.i.) IL SOTTOSCRITTO IN QUALITA DI TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTANTE / PROCURATORE DELL IMPRESA: DENOMINAZIONE - RAGIONE SOCIALE - DITTA SEDE LEGALE CAP CITTA' PROVINCIA CODICE FISCALE PARTITA IVA TELEFONO FAX PEC PRESENTA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL ALBO FORNITORI GTT PER LE CLASSI MERCEOLOGICHE RELATIVE A FORNITURE/SERVIZI SCELTE NELLA FASE DI REGISTRAZIONE ON LINE (FINO AL LIMITE ECONOMICO DI ).

2 A TAL FINE DICHIARA: A. Rappresentanti dell Impresa: (N.B.: crocettare e compilare la parte che interessa) A.1 - Ditta individuale TITOLARE A.2 - Elenco di tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo

3 A.3 - Elenco dei soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice

4 A.4 - Elenco di tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza (persona fisica) nel caso di società con meno di quattro soci per ogni altro tipo di società o consorzio

5 A.5 - Responsabili Tecnici / Direttori Tecnici (se tale ruolo risulta dalla visura CCIAA)

6 A.6 - Elenco dei soggetti di cui ai precedenti punti cessati dalla carica nell anno antecedente alla presentazione della domanda di iscrizione

7 B) che non ricorrono le cause di esclusione di cui all art. 38 del D. Lgs 163/2006 e s.m.i.. C) che con riferimento alle lettere b), m-ter) dell art. 38 D.Lgs. 163/2006 non sussistono le cause di esclusione indicate nell articolo citato per i soggetti di cui ai precedenti punti A1, A2, A3, A4, A5 (per ognuno dei soggetti suindicati è richiesta la compilazione del modulo allegato n. 2)

8 D) che con riferimento alla lettera c) dell art. 38 D.Lgs. 163/2006 non ricorrono le cause di esclusione indicate nell articolo citato per i soggetti di cui ai precedenti punti A1, A2, A3, A4, A5, A6 (per ognuno dei soggetti suindicati è richiesta la compilazione del modulo allegato n. 2) E) di essere in regola con le norme di cui all art. 67 comma 1 D.Lgs 159/2011 F) di aver preso visione, conoscere ed accettare le condizioni del Regolamento GTT dell Albo Fornitori pubblicato sul sito: / Area fornitori / Albo fornitori informatizzato G) che l Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge 68/99 art. 17) Oppure che l Impresa non è tenuta all applicazione della suddetta norma per i seguenti motivi: Indicare i motivi H) Dichiara che l Impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: C.C.N.L. applicato (specificare CCNL applicato) Dimensione aziendale da 0 a 5 addetti da 6 a 15 addetti da 16 a 50 addetti da 51 a 100 addetti oltre 100 I.N.A.I.L. - Codice Ditta I.N.A.I.L. - Sede competente I.N.A.I.L. - Posizioni assicurative territoriali INPS - Matricola Azienda INPS - Sede competente

9 Dichiara di dipendere dalla seguente: Agenzia delle Entrate Direzione Provinciale di: Ufficio Territoriale di: Indirizzo FAX Autorizza al trattamento dei dati personali. Si informa che i dati sono raccolti e pubblicati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici e nel rispetto del D.Lgs. 196 del 30 giugno FIRMA DEL TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTATE / PROCURATORE N.B. In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore allegare copia della procura.

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