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1 Marca da bollo 14,62 AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI BERTINORO OGGETTO: Richiesta licenza di spettacolo o trattenimento pubblici di cui all art. 68/ 69 del regio decreto 18 giugno 1931, n. 773, a carattere temporaneo Il sottoscritto nato a il codice fiscale residente in ( prov. ) Via n., tel. In proprio quale legale rappresentante presidente altro e come tale in rappresentanza della Associazione/Società con sede legale in Via n. partita IVA CHIEDE il rilascio della licenza temporanea ai sensi dell art. 68 / 69 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 773/31 per svolgere attività di spettacolo o trattenimento pubblico a carattere temporaneo denominata consistente in da tenersi in Bertinoro nell area pubblica sita in via nell area privata sita in via per la durata di seguito indicata: nel periodo dal al nella/e giornata/e:

2 e con i seguenti orari di svolgimento: dalle ore alle ore Dichiara, altresì, che nella manifestazione verranno svolte le seguenti attività: musica con / senza orchestra attività culturali gare sportive stand gastronomici con somministrazione di alimenti e bevande attività commerciali tombola /lotteria / pesca di beneficenza In relazione al bollo Di essere esente in quanto: Onlus Altro ( specificare) Tutto ciò premesso, il sottoscritto DICHIARA a) in relazione al possesso dei requisiti morali richiesti dall art. 11 del regio decreto n. 773 del 1931 e dall art. 10 della legge n. 575 del 1965 (barrare la casella che interessa): Solo per le imprese individuali di non avere riportato condanne penali oppure di incaricare l ufficio a provvedere alla verifica presso il Casellario Giudiziale ed inoltre che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 e successive modifiche ed integrazioni. Per le società è fatto rinvio alle dichiarazioni di cui agli Allegati A/01, B/01 e C/01 2

3 b) in relazione all esercizio di attività soggetta alle disposizioni in materia di attività rumorose: che l attività di cui alla presente domanda verrà esercitata nel rispetto della Legge Quadro sull Inquinamento Acustico e successive disposizioni; che verrà richiesta apposita autorizzazione in deroga, come previsto dal Regolamento per la disciplina delle attività rumorose del comune di Bertinoro; c) di impegnarsi ad adottare tutti gli accorgimenti tecnici, organizzativi e procedurali di mitigazione acustica concretamente attuabili, più precisamente consistenti : nella opportuna collocazione e schermatura degli impianti elettroacustici di diffusione; altri: d) che il locale o l area in cui verrà svolta l attività di cui alla presente richiesta è nella piena disponibilità del richiedente in quanto: proprietario affittuario fino al altro NEL CASO DI AREA PUBBLICA: di essere in possesso dell autorizzazione per l occupazione suolo pubblico n.. del.. per l area interessata dall attività di somministrazione e di provvedere al versamento della COSAP dovuta; oppure: che l area interessata dall attività di somministrazione è compresa nell area pubblica concessa dal Comune all Ente organizzatore nei giorni di svolgimento della manifestazione indicata (con autorizzazione specifica, per concessione del patrocinio, per effetto di convenzioni in essere, etc.), come da atto del In relazione alla verifica circa la sussistenza delle condizioni di solidità, sicurezza e di igiene dei locali e/o delle aree e degli impianti, nonché ai fini della tutela della incolumità pubblica (barrare la casella che interessa) DICHIARA 3

4 CHE LA MANIFESTAZIONE NON E SOGGETTA AD ALCUNA VERIFICA e non sarà installato alcun tipo di struttura che implichi l accertamento della conformità alle disposizioni vigenti per l igiene, per la sicurezza e per l incolumità pubblica ( come da dichiarazione allegata); CHE IL LOCALE E GLI IMPIANTI HANNO UNA CAPIENZA COMPLESSIVA PARI O INFERIORE A 200 PERSONE in relazione al quale, fatte salve le disposizioni sanitarie vigenti, si allega relazione tecnica di professionista iscritto all albo degli ingegneri o all albo dei geometri che attesta la rispondenza del locale e/o dell impianto alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministero dell Interno 19 agosto 1996 e successive modifiche ed integrazioni; CHE TRATTASI DI ALLESTIMENTO TEMPORANEO CHE SI RIPETE PERIODICAMENTE e per il quale la commissione di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo ha effettuato il sopralluogo con esito favorevole in data non anteriore a due anni, come da unita dichiarazione, corredata con dichiarazione di professionista iscritto all albo ingegneri o all albo geometri; CHE TRATTASI DI LOCALE E/O IMPIANTO SOGGETTO A VERIFICA DA PARTE DELLA COMMISSIONE COMUNALE DI VIGILANZA sui locali di pubblico spettacolo (teatri con capienza pari o inferiore a spettatori, altri locali o impianti con capienza pari o inferiore a spettatori) e per il quale si provvederà a richiedere apposito sopralluogo, con domanda a parte, indirizzata al Presidente della Commissione medesima; CHE TRATTASI DI LOCALE E/O IMPIANTO SOGGETTO A VERIFICA DA PARTE DELLA COMMISSIONE PROVINCIALE DI VIGILANZA SUI LOCALI DI PUBBLICO SPETTACOLO (teatri con capienza superiore a spettatori, altri locali/impianti con capienza superiore a spett.). Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del 2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del titolare o del legale rappresentante (*) 4

5 (*) Allegare copia di documento di identità valido nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata in presenza dell incaricato addetto all ufficio ricevente Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo In relazione alle disposizioni in materia di privacy (D.Lgs. n. 196 del 2003), il sottoscritto incarica a intrattenere ogni rapporto con gli Uffici competenti, per l espletamento delle attività connesse all avvio del procedimento, alla sua prosecuzione ed al ritiro degli atti conseguenti. Firma ALLEGATI (barrare ciò che interessa) Allegato A/01 (dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa alla composizione societaria, limitatamente a coloro per i quali è richiesta la certificazione antimafia) Allegato B/01 (dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa al possesso dei requisiti morali ed in materia di antimafia, del legale rappresentante della società) Allegato C/01 (dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa al possesso dei requisiti morali ed in materia di antimafia dei soci) In alternativa agli Allegati A/01, B/01 e C/01, è prodotta certificazione della CCIAA riportante la seguente dicitura : Nulla-osta ai fini dell art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575, e successive modifiche ed integrazioni relazione tecnica di professionista iscritto all albo degli ingegneri o all albo dei geometri che attesti la rispondenza del locale e/o dell area ai requisiti di sicurezza previsti dalla normativa vigente; planimetria in scala adeguata, con indicazione del locale o dell area sede della manifestazione, con indicazione della disposizione degli allestimenti ( stand, gazebo, tendoni, palchi), delle uscite di sicurezza e dei percorsi di esodo sino alle stesse, dislocazione dei mezzi portatili antincendio ( estintori), dei servizi igienici, l ubicazione delle sorgenti sonore; elenco nominativo della squadra antincendio prevista ai sensi di legge 5

6 Documentazione concernente gli impianti: COMUNE DI BERTINORO Dichiarazione di conformità dell impianto alla regola d arte per gli impianti elettrici da parte della ditta installatrice ( o dall elettricista interno se abilitato) ai sensi della L. n. 46/90; Certificato di collaudo rilasciato da tecnico qualificato ( perito elettrotecnico o ingegnere) attestante la rispondenza alle norme Cei degli impianti elettrici; Dichiarazione a firma di tecnico abilitato attestante la rispondenza alle norme UNI-Cig degli eventuali impianti alimentati a gas Allegato D/01 (fac-simile dichiarazione per allestimenti temporanei che si ripetono periodicamente) Allegato F/01 (spazio riservato al richiedente per ogni eventuale integrazione, dichiarazione o altre precisazioni, non contemplate nella modulistica) 6

7 Allegato A/01 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA ALLA COMPOSIZIONE SOCIETARIA (ART. 46, DPR , N. 445) LIMITATAMENTE A COLORO PER I QUALI E RICHIESTA LA CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA Il sottoscritto nato a il cittadinanza residente in Via N. in qualità di legale rappresentante della Società denominata con sede legale in Via n. codice fiscale n. iscritto al n. del Registro delle Imprese presso la CCIAA di DICHIARA che la composizione della Società predetta è la seguente: Generalità Carica Luogo e data di nascita Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del 2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del dichiarante(*) (*) Allegare copia di documento di identità valido nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata in presenza dell incaricato addetto all ufficio ricevente 7

8 Allegato B/01 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI ED IN MATERIA DI ANTIMAFIA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA Il sottoscritto nato a il cittadinanza residente in Via n., in qualità di legale rappresentante della Società denominata con sede legale in Prov. Via n. codice fiscale n. iscritto al n. del Registro delle Imprese presso la CCIAA di DICHIARA di non avere riportato condanne penali oppure di incaricare l ufficio a provvedere alla verifica presso il Casellario Giudiziale ed inoltre che non sussistono nei propri confronti e della Società cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 e successive modifiche ed integrazioni Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del 2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del dichiarante(*) (*) Allegare copia di documento di identità valido nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata in presenza dell incaricato addetto all ufficio ricevente Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo 8

9 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI ED IN MATERIA DI ANTIMAFIA DEI SOCI (la presente dichiarazione deve essere resa da ciascun socio) Il sottoscritto nato a il residente in Via n. in qualità di socio della Società denominata con sede legale in Prov. Via n., codice fiscale n. iscritto al n. del Registro delle Imprese presso la CCIAA di DICHIARA di non avere riportato condanne penali oppure di incaricare l ufficio a provvedere alla verifica presso il Casellario Giudiziale ed inoltre che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 e successive modifiche ed integrazioni Quanto sopra ai fini Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del 2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del dichiarante(*) (*) Allegare copia di documento di identità valido nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata in presenza dell incaricato addetto all ufficio ricevente Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo 9

10 Allegato D/01 DICHIARAZIONE PER ALLESTIMENTI TEMPORANEI CHE SI RIPETONO PERIODICAMENTE Il sottoscritto, nato a, il nazionalità codice fiscale residente in Via n., tel. ; (barrare la casella che interessa) in proprio quale legale rappresentante della Società Con sede legale in Via n. dichiara in relazione al rilascio della licenza di cui all art. 68 del regio decreto n. 773 del 1931 per svolgere la seguente attività di spettacolo o trattenimento pubblici (2): nei locali o nell area sita in Bertinoro Via n., per la durata di seguito indicata: nel periodo dal al nella/e giornata/e: quanto segue: a) che trattasi di allestimento temporaneo che si ripete periodicamente ed in relazione al quale (barrare la casella che interessa) la Commissione comunale di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo la Commissione provinciale di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo ha effettuato in data apposito sopralluogo con parere favorevole, fatta salva l osservanza delle eventuali prescrizioni impartite, come da verbale di sopralluogo di cui si allega copia; b) che l allestimento presenta le stesse caratteristiche di quello oggetto di sopralluogo da parte della Commissione medesima, come da dichiarazione di professionista iscritto all albo degli ingegneri o all albo dei geometri che si allega (seguono indicazioni). Data Firma del dichiarante 10

11 Indicazioni ai fini della dichiarazione da rendersi da parte del professionista incaricato Si precisa che la documentazione a firma del professionista incaricato, sarà considerata idonea ai fini del rilascio della licenza di pubblico spettacolo e trattenimento, se contenente le seguenti dichiarazioni: a) che l allestimento presenta le stesse caratteristiche di quello oggetto di sopralluogo da parte della Commissione provinciale/comunale di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo e di cui al verbale prot. n. in data ; b) che non è modificata la natura dei luoghi in cui ha svolgimento la manifestazione né sono modificate altre circostanze, tali da richiedere una nuova verifica da parte della competente Commissione di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo; c) che saranno osservate tutte le prescrizioni indicate nel verbale di sopralluogo sopra richiamato. La dichiarazione deve risultare datata, firmata in originale e corredata con il timbro di iscrizione all Albo del professionista. 11

12 Allegato F/01 SPAZIO RISERVATO AL RICHIEDENTE PER OGNI EVENTUALE INTEGRAZIONE, DICHIARAZIONE O ALTRE PRECISAZIONI, NON CONTEMPLATE NELLA MODULISTICA Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del 2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma del dichiarante 12

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