Domanda per l assegnazione in concessione decennale di posteggio libero fuori mercato e relativa autorizzazione nel Comune di Impruneta.

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1 Bollo 14,62 Comune di Impruneta Ufficio Comunicazione e Sviluppo Via Cavalleggeri Impruneta (FI) Domanda per l assegnazione in concessione decennale di posteggio libero fuori mercato e relativa autorizzazione nel Comune di Impruneta. Quadro per le imprese individuali Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il. cittadinanza.stato.. C.F.. residente a Provincia. in Via /Piazza.. n... CAP.. Tel.. Fax.. .. Titolare della impresa individuale Partita IVA (se già iscritto)... Con sede nel Comune di.provincia.. Via/Piazza....n....CAP. Numero di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto). della CCIAA di. Quadro per le società Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il. cittadinanza.stato.. C.F.. residente a Provincia. in Via /Piazza.. n... CAP.. Tel.. Fax.. .. In qualità di legale rappresentante della società Codice Fiscale.. Partita IVA (se diversa dal Cod. Fisc.) Con Sede Legale nel Comune di.. Provincia.... In Via/Piazza....n. CAP..... Tel.. Fax.. .. Numero di iscrizione al Registro Imprese... della CCIAA di. CHIEDE (Barrare le caselle che interessano) Di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per l assegnazione in concessione decennale del posteggio fuori mercato settore merceologico alimentare specializzazione merceologica ubicato in codesto Comune in: via giorno/i orario di svolgimento ; Che gli venga rilasciata contestualmente l autorizzazione di cui all art. 32 della Legge Regionale 28/2005. A tal fine, consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni false, punite ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445 del , nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere,

2 DICHIARA (Barrare le dichiarazioni che interessano) che le presenze maturate dal sottoscritto nei posteggio fuori mercato ubicato nel territorio comunale in via sono pari a n. ; di essere iscritto nel Registro delle Imprese nel settore del commercio su area pubblica della CCIAA di al n. dal DICHIARA inoltre (barrare OBBLIGATORIAMENTE le dichiarazioni che interessano) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 della D.Lgs. 59/2010 N.B. per le società devono essere allegate le dichiarazioni sostitutive relative al possesso dei requisiti di cui sopra di tutti i soci amministratori - ALLEGATO A. (PER OPERATORE DEL SETTORE ALIMENTARE) in qualità di titolare della ditta individuale ovvero in qualità di legale rappresentante della società, di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali necessari all esercizio dell attività di commercio relativa al settore merceologico alimentare e/o della somministrazione alimenti e bevande di cui all art. 71 del D. Lgs. 59/10: aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle province autonome di Trento e di Bolzano: denominazione dell Istituto sede oggetto del corso anno di conclusione ; essere in possesso di un diploma di istituto di istruzione secondaria di secondo grado o di laurea, anche triennale, o di altra scuola di indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione di alimenti: oggetto del corso anno di conclusione ; nome istituto sede di aver esercitato in proprio l'attività di: vendita all ingrosso o al dettaglio di prodotti alimentari somministrazione di alimenti e bevande dal al presso (nome impresa) sede impresa ; aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare in qualità di dipendente qualificato, addetto alla 1 coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore in qualità di coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal al presso l impresa sede impresa di essere stato iscritto al REC di cui alla legge n. 426/1971 per uno dei settori merceologici alimentari, salvo cancellazione dal registro volontaria o per perdita dei requisiti n. iscrizione del C.C.I.A.A. sede per settore di aver superato o frequentato con esito positivo il corso per l iscrizione al REC anche se non seguito dall iscrizione al registro presso la CCIAA sede di oppure (solo per le società) che il Sig. nato il a è specificamente preposto all esercizio dell'attività di commercio relativa al settore merceologico alimentare ed è in possesso dei requisiti professionali necessari all esercizio dell attività di cui all art. 71 del D. Lgs. n. 59/2010 e a tal fine ha compilato la dichiarazione di cui all Allegato B. (PER PRODUTTORE AGRICOLO) 1 specificare se addetto alla vendita, alla somministrazione oppure addetto alla amministrazione. 2

3 di essere PRODUTTORE AGRICOLO autorizzato ai sensi della Legge n. 59/1963 con autorizzazione numero rilasciata in data dal Comune di, ovvero di aver presentato la comunicazione di cui all'art. 4 del D. Lgs. 228/01 in data al Comune di, (allegare eventualmente copia di tali documenti); di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 4, comma 6 del D. Lgs. 228/2001, che inibiscono l'esercizio dell'attività di vendita diretta dei propri prodotti agli imprenditori agricoli singoli o associati; N.B. per le società devono essere allegate le dichiarazioni sostitutive relative al possesso dei requisiti di cui sopra di tutti i soci amministratori - ALLEGATO A. (PER CITTADINO EXTRACOMUNITARIO) di essere in possesso di permesso di soggiorno rilasciato dalla Questura di in data, valevole fino al ; Luogo e data, / / Firma del dichiarante ALLEGATI ALLA DOMANDA Obbligatori: Copia di entrambi i lati di un documento di identità valido, di tutti i soggetti che hanno reso dichiarazioni nella presente domanda; Copia del permesso di soggiorno valido (per i cittadini extracomunitari). Informativa sul trattamento dei dati personali I dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati con procedure prevalentemente informatizzate, osservando le prescrizioni di cui al D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini della valutazione dei requisiti oggetto della presente dichiarazione. I dati raccolti nell ambito del presente procedimento amministrativo potranno essere comunicati agli altri uffici del Comune e ad altri soggetti per assolvere finalità di loro competenza ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. Presso il titolare del trattamento dei dati, gli interessati potranno esercitare i loro diritti di cui all art. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i.. Il titolare del trattamento è il Comune di Impruneta, nella persona del Sindaco pro-tempore. Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Servizio Affari Generali e gli incaricati del trattamento sono individuati nei dipendenti assegnati all Ufficio Comunicazione e Sviluppo. Il/la sottoscritto/a dichiara infine di essere informato/a, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i. Codice in materia di protezione dei dati personali, riguardo al trattamento dei dati contenuti nella presente dichiarazione. Luogo e data, / / Firma del dichiarante 3

4 ALLEGATO A Dichiarazione requisiti di onorabilità dei componenti la società di cui all art. 2 del DPR n. 252/98. (da presentare completa di fotocopia di valido documento d identità di ciascun soggetto dichiarante) Il Sottoscritto: Cognome Nome Nato a Prov. il Residente a in via n. In qualità di della società Avente sede in via n. DICHIARA - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o sospensione previste dalla L 31 maggio 1965 n (per imprenditori commerciali) - di essere in possesso dei requisiti di onorabilità di cui all art. all art. 71 del D. Lgs. n. 59/2010 (per imprenditori agricoli) - di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 4, comma 6 del D. Lgs. 228/2001, che inibiscono l'esercizio dell'attività di vendita diretta dei propri prodotti agli imprenditori agricoli singoli o associati; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, qualora false, nonché la falsità negli atti e l uso di atti falsi, comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo decreto e la decadenza dai benefici conseguenti. Luogo e data / FIRMA Il/la sottoscritto/a dichiara infine di essere informato/a, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i. Codice in materia di protezione dei dati personali, riguardo al trattamento dei dati contenuti nella presente dichiarazione. Luogo e data / FIRMA 4

5 ALLEGATO B Dichiarazione possesso requisiti professionali del preposto all attività di vendita nel settore alimentare o alla somministrazione di alimenti e bevande. Il sottoscritto (Cognome) (Nome) nato a (Prov. di ) il cittadinanza residente a (Prov. di ) Via n. CAP telefono Codice Fiscale nella sua qualità di preposto all attività di commercio al dettaglio di prodotti del settore alimentare all attività di somministrazione di alimenti e bevande della società con sede legale in Via n. CAP telefono Codice Fiscale costituita in data iscritta al n. del Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di DICHIARA di aver accettato la delega a rappresentare la suddetta società; di essere in possesso dei requisiti di onorabilità di cui all art. 71 del D. Lgs. n. 59/2010; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge 31 maggio 1965 n. 575; di essere in possesso del seguente requisito professionale necessario all esercizio dell attività di commercio relativa al settore merceologico alimentare e/o della somministrazione alimenti e bevande di cui al comma 6 dell art. 71 del D. Lgs. n. 59/2010: aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle province autonome di Trento e di Bolzano: denominazione dell Istituto sede oggetto del corso anno di conclusione ; essere in possesso di un diploma di istituto di istruzione secondaria di secondo grado o di laurea, anche triennale, o di altra scuola di indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione di alimenti: oggetto del corso anno di conclusione ; nome istituto sede di aver esercitato in proprio l'attività di: vendita all ingrosso o al dettaglio di prodotti alimentari somministrazione di alimenti e bevande dal al presso (nome impresa) sede impresa ; aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare in qualità di dipendente qualificato, addetto alla 2 coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore in qualità di coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'inps, dal al presso l impresa sede impresa di essere stato iscritto al REC di cui alla legge n. 426/1971 per uno dei settori merceologici alimentari, salvo cancellazione dal registro volontaria o per perdita dei requisiti n. iscrizione del C.C.I.A.A. sede per settore di aver superato o frequentato con esito positivo il corso per l iscrizione al REC anche se non seguito dall iscrizione al registro presso la CCIAA sede di 2 specificare se addetto alla vendita, alla somministrazione oppure addetto alla amministrazione. 5

6 Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, qualora false, nonché la falsità negli atti e l uso di atti falsi, comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo decreto e la decadenza dai benefici conseguenti. Luogo e data / FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE FIRMA DEL DICHIARANTE (PREPOSTO) Informativa sul trattamento dei dati personali I dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati con procedure prevalentemente informatizzate, osservando le prescrizioni di cui al D.lgs. 30 giugno 2003, n Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini della valutazione dei requisiti oggetto della presente dichiarazione. I dati raccolti nell ambito del presente procedimento amministrativo potranno essere comunicati agli altri uffici del Comune e ad altri soggetti per assolvere finalità di loro competenza ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. Presso il titolare del trattamento dei dati, gli interessati potranno esercitare i loro diritti di cui all art. 7 del D.lgs. 30 giugno 2003, n Il titolare del trattamento è il Comune di Impruneta, nella persona del Sindaco pro-tempore. Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Servizio Affari Generali e gli incaricati del trattamento sono individuati nei dipendenti assegnati all Ufficio Comunicazione e Sviluppo. Il/la sottoscritto/a dichiara infine di essere informato/a, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i. Codice in materia di protezione dei dati personali, riguardo al trattamento dei dati contenuti nella presente dichiarazione. Luogo e data, / / Firma del dichiarante 6

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