COMUNE DI NUORO ISTANZA PER AUTORIZZAZIONE DI MANIFESTAZIONE TEMPORANEA

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1 Da consegnare in 3 copie firmate in originale COMUNE DI NUORO ISTANZA PER AUTORIZZAZIONE DI MANIFESTAZIONE TEMPORANEA La domanda deve essere consegnata, compilata in ogni sua parte e corredata della documentazione indicata al punto almeno 30 gg. prima della manifestazione. In caso di consegna oltre il termine indicato il richiedente è consapevole che non è garantito il buon esito del procedimento. L autorizzazione deve essere ritirata prima dell inizio della manifestazione. Al Sig. Sindaco del Comune di Nuoro Il Sottoscritto, nato a il residente a via n., tel,c.f.:in qualità di organizzatore/rappresentante di: CHIEDE di essere autorizzato ad effettuare una manifestazione pubblica, ai sensi dell art. 68 del TULPS R.D. 18 giugno 1931, n. 773 denominata consistente in da tenersi in Nuoro, presso il giorno/i alle ore. A tal fine, ai sensi dell art. 21 della legge n. 241/1990 e del T.U. n 443/00 in materia di autocertificazione e dichiarazioni sostitutive e consapevole delle sanzioni amministrative e penali stabilite per le dichiarazioni false e/o mendaci DICHIARA - che la manifestazione si svolge ALL APERTO / AL CHIUSO

2 - che nella manifestazione verranno svolte le seguenti attività: musica CON / SENZA orchestra gare sportive attività culturali_ Attività commerciali che la manifestazione si svolge sulla seguente area pubblica per la quale è già stata richiesta separatamente la concessione: (via o piazza) che la manifestazione si svolge sull area/locale privato della quale si dichiara la legittima disponibilità come da modulo n 4 allegato. In relazione al BOLLO dichiara: di essere esente in quanto: ONLUS Altro (specificare) IN RELAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE ED ALLE STRUTTURE CHE VERRANNO INSTALLATE AI SENSI DELLO STESSO T.U. 443/00 DICHIARA: (l organizzatore può impostare l istanza barrando soltanto una delle seguenti 5 tipologie di manifestazione) 1) La manifestazione non è soggetta ad alcuna verifica e non sarà installato alcun impianto elettrico, alcuna struttura specificatamente destinata allo stazionamento del pubblico né alcun altro tipo di struttura che implichi l accertamento della conformità alle disposizioni vigenti per l igiene, per la sicurezza e per l incolumità pubblica. 2) La manifestazione è svolta all aperto e non sono presenti strutture specificatamente destinate allo stazionamento del pubblico e impianti elettrici in luoghi accessibili al pubblico, e pertanto si impegna a presentare il certificato di collaudo del palco e la dichiarazione di conformità dell impianto elettrico prima del ritiro dell autorizzazione. 3) La manifestazione à soggetta a verifica da parte della Commissione Provinciale di Vigilanza per i Locali di Pubblico Spettacolo, al fine di accertarne la conformità alle disposizioni vigenti per l igiene, la sicurezza e l incolumità pubblica. Specificare se: Luoghi o allestimenti con capienza inferiore a 200 posti (è necessario acquisire il parere su progetto da parte della CPVLPS, mentre il sopralluogo è sostituito da una dichiarazione resa da tecnico abilitato prima dell effettuazione della manifestazione) Luoghi o allestimenti con capienza superiore a 200 posti (è necessario acquisire il parere su progetto ed il successivo verbale di verifica da parte della CPVLPS)

3 4) La Commissione Provinciale di Vigilanza per i Locali di Pubblico Spettacolo ha già concesso l agibilità ex art. 142 T.U.LL.P.S. agli stessi allestimenti (area, strutture, impianti), nella medesima configurazione, in data non anteriore a due anni (allega verbale sopralluogo della commissione del ). Relativamente all impatto acustico della manifestazione, il sottoscritto DICHIARA: 1) Che non è previsto l utilizzo di alcun impianto di amplificazione sonora né lo svolgimento di alcuna attività rumorosa, e come tale la manifestazione è esente dall obbligo di presentazione della documentazione di impatto acustico; 2) Che la manifestazione è esente dall obbligo di presentazione della documentazione di impatto acustico in quanto ricadente in festeggiamenti per ricorrenze religiose o laiche, ovvero per comizi elettorali; 3) Che la manifestazione prevede l utilizzo di impianti di amplificazione acustica o comunque soggetti all obbligo di valutazione di impatto acustico, e pertanto con la presente istanza viene richiesta l autorizzazione allo svolgimento di attività rumorosa temporanea, allegando: a) Relazione tecnica relativa all attività, comprendente: la durata, in termini di numero di ore o di giorni, dell attività di cui si chiede l autorizzazione; le fasce orarie interessate; le relative caratteristiche tecniche dei macchinari e degli impianti rumorosi utilizzati, ivi compreso i livelli sonori emessi; la stima dei livelli acustici immessi nell ambiente abitativo circostante ed esterno; la destinazione d uso delle aree interessate dal superamento dei limiti di rumore consentiti; b) Planimetria 1:100, in duplice copia, delle aree dell'attività in cui vanno indicate la posizione delle apparecchiature e i punti delle rilevazioni fonometriche. Le planimetrie dovranno essere firmate dal tecnico che ha redatto la relazione. Il sottoscritto si obbliga, a propria ed esclusiva responsabilità, al rispetto della normativa in materia di prevenzione incendi provvedendo ad acquisire, ove necessario, i relativi provvedimenti abilitativi presso il locale Comando VV.F di Nuoro, nonché richiedendo il servizio di sorveglianza e vigilanza antincendio, qualora necessario. Nuoro, li

4 Mod.1 ALLEGA, CONSAPEVOLE CHE L ASSENZA DELLA DOCUMENTAZIONE DI SEGUITO RICHIESTA DETERMINA L INTERRUZIONE DEI TERMINI PER IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE ( barrare il quadratino): Dettagliata relazione illustrativa della manifestazione, con una descrizione delle attività previste (con i relativi orari e ubicazioni), dei luoghi e degli allestimenti previsti Planimetria dei luoghi, con evidenziati in particolare le eventuali recinzioni e i varchi di accesso/uscita, tutti gli allestimenti temporanei previsti, eventuali aree appositamente attrezzate per lo stazionamento del pubblico, pedane, palchi, gazebo, impianti elettrici e ogni altro elemento rilevante ai fini della sicurezza MOD.1, MOD.2, MOD.3 Fotocopia documento identita 1 marca da bollo da 16,00 per il rilascio dell autorizzazione ( salvo esenzione) Verbale di collaudo del palco ovvero, ove il palco non sia installato alla data della richiesta di autorizzazione, dichiarazione di responsabilita' in ordine agli adempimenti di collaudo. Certificato attestante la realizzazione dell impianto elettrico a norma CEI, ove l'impianto non sia installato alla data della richiesta di autorizzazione, dichiarazione di responsabilita' in ordine agli adempimenti di conformita'; (PER LO SVOLGIMENTO DI MANIFESTAZIONI SPORTIVE): Disponibilità di un medico; Nulla osta della Federazione; Calendario manifestazioni;

5 Mod. 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO Il Sottoscritto, nato a il residente a via n., tel,c.f.:in qualità di organizzatore/rappresentante di: ai sensi e per gli effetti del T.U. 445/00, consapevole della responsabilità che assumo e delle sanzioni stabilite dalla legge in caso di dichiarazione mendaci : di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 11 e 12 del T.U.L.P.S. e particolarmente di non avere riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo o di non avere, nel caso positivo, ottenuto la riabilitazione; di non essere sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. di non avere riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità che nei miei confronti non sussistono alla data odierna le cause di divieto, di sospensione e di decadenza previste dall art. 10 della legge n. 575 del e s.m.i. Nuoro, lì

6 Mod. 3 Il Sottoscritto, nato a il residente a via n., tel,c.f.:in qualità di organizzatore/rappresentante di: ai sensi e per gli effetti del T.U. 445/00, consapevole della responsabilità che assumo e delle sanzioni stabilite dalla legge in caso di dichiarazione mendaci : DICHIARA A) DICHIARAZIONE DI DISPONIBILITA DELL AREA/LOCALI di avere la legittima disponibilità dei locali siti in di proprietà del Sig. che firma la presente per conferma B) DICHIARAZIONE CONFORMITA ALLA PREVENZIONE INCENDI Che i locali/impianti: non sono soggetti alla normativa in materia di prevenzione incendi sono soggetti ed ha provveduto ad acquisire i relativi provvedimenti abilitativi presso il Comando VV.F e sono già depositati agli atti dell'ufficio competente per l'agibilità ed il collaudo sono soggetti e si impegna ad acquisire, prima dell effettuazione della manifestazione, i relativi provvedimenti abilitativi presso il Comando VV.F e sono già depositati agli atti dell'ufficio competente per l'agibilità ed il collaudo C) DICHIARAZIONE CONFORMITA AGLI ADEMPIMENTI SIAE Che la manifestazione: non è soggetta agli adempimenti SIAE è soggetta ed ha provveduto ad acquisire i relativi provvedimenti abilitativi presso la SIAE

7 sono soggetti e si impegna ad acquisire, prima dell effettuazione della manifestazione, i relativi provvedimenti abilitativi presso la locale sede SIAE D) DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' AI FINI DEGLI ADEMPIMENTI DI COLLAUDO La manifestazione/spettacolo prevede l'installazione di un palco. L'installazione sarà effettuata da: il giorno (allega eventuale documentazione utile) Il sottoscritto si impegna a presentare copia del verbale di collaudo del palco prima del rilascio dell'autorizzazione. Il verbale di collaudo dovrà essere disponibile, ai fini dei controlli, durante l'effettuazione della manifestazione/spettacolo. F) DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' AI FINI DELL IMPATTO ACUSTICO La manifestazione è soggetta all obbligo di autorizzazione per attività rumorose temporanee, e come tale il sottoscritto dichiara: 1) che l attività sarà svolta secondo gli orari, le modalità, le prescrizioni ed esclusivamente mediante l uso dei macchinari indicati nella relazione tecnica allegata in originale alla presente istanza; 2) che la relazione tecnica di cui al punto 1 è stata da me letta e sottoscritta per accettazione e conferma i presupposti e le prescrizioni sulle modalità di svolgimento dell attività che la stessa indica; 3) di essere consapevole che, qualora emergessero successivamente situazioni parzialmente difformi, da un punto di vista sostanziale, rispetto a quanto dichiarato nell istanza e nei suoi allegati, salva l applicazione delle sanzioni previste dalla normativa vigente, verranno immediatamente revocati tutti i titoli abilitativi all esercizio dell attività stessa, che risultino inficiati dalla suddetta revoca del nulla-osta acustico, e che verrà emesso provvedimento di diffida dall utilizzo di sorgenti rumorose

8 F) DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' AI FINI DELLA CONFORMITA DELL'IMPIANTO ELETTRICO La manifestazione/spettacolo prevede l'installazione di impianti elettrici. L'installazione sarà effettuata da: il giorno ( allega eventuale documentazione utile) Il sottoscritto si impegna a presentare copia del Certificato attestante la realizzazione dell impianto elettrico a norma CEI prima del rilascio dell'autorizzazione. La certificazione di conformità dovrà essere disponibile, ai fini dei controlli, durante l'effettuazione della manifestazione/spettacolo.

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