Il sottoscritto. nato a Prov. il. residente in via n. Comune CAP. Codice Fiscale. telefono cell.

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1 SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (SCIA) PER AGENZIA PUBBLICA D AFFARI Il sottoscritto nato a Prov. il residente in via n. Comune CAP telefono cell. in qualità di titolare dell omonima impresa individuale legale rappresentante della società ragione sociale: sede legale in via n. Comune Prov. Partita Iva Iscrizione Registro Imprese n. della C.C.I.A.A. di Iscrizione Tribunale di n. telefono cell. PRESENTA ai sensi dell art. 115 del T.U.L.P.S. e dell art. 19 della L. 241/90 e succ. mod. SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA DI UNA AGENZIA PUBBLICA D AFFARI Per vendita di auto usate per conto terzi Per l intermediazione nella trattazione di affari altrui ai fini della presentazione del servizio di prevendita biglietti per spettacoli, eventi, ecc. Per intermediazione di rollini fotografici Per l intermediazione nell acquisizione di spazi pubblicitari per conto terzi Per vendita all asta per conto terzi Per informazione a mezzo bollettini Per l intermediazione nella trattazione di affari altrui nel settore delle esposizioni, mostre e fiere campionarie Per agenzia di spedizioni per conto terzi Per pratiche inerenti il decesso di persone Pagina 1 di 5

2 Per l intermediazione nella trattazione di affari altrui nel settore delle spedizioni e dei trasporti, senza l utilizzo di mezzi e autoveicoli propri Per il disbrigo di pratiche amministrative per conto terzi Per il disbrigo di pratiche infortunistiche per conto terzi Per l intermediazione nella vendita di beni, nuovi/usati, per conto terzi Varie agenzie di intermediazione (Specificare) Altro (Specificare) situata a in Via/Piazza presso l unità immobiliare censita la Foglio n. Mappale n. con destinazione a titolo di INIZIALE SUBINGRESSO per compravendita cessione di quote affitto d azienda cambio del legale rappresentante/denominazione sociale altro (specificare) A TAL FINE DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di false dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti a verità, 1) Di avere la disponibilità dei locali siti in: in Via/Piazza presso l unità immobiliare censita la Foglio n. Mappale n. con destinazione per lo svolgimento di attività che comporta contatti diretti con il pubblico, a titolo di: Proprietà - atto in data notaio n. di rep. registrato a il al n. Affitto contratto sottoscritto il e registrato a il al n. con scadenza il Comodato contratto sottoscritto il e registrato a il al n. con scadenza il Altro e di rispettare le vigenti normative urbanistico-edilizie. 2) Di avere il permesso di soggiorno rilasciato a scadenza motivo Pagina 2 di 5

3 3) (Solo per gli spedizionieri) Di aver ottenuto l iscrizione nell Elenco interprovinciale autorizzato dagli spedizionieri (legge n. 14/11/1941, n. 1142) al n. del presso la C.C.I.A.A. di 4) Di non essere o di non avere: - riportato condanne a pene restrittive della libertà personale superiori a 3 (tre) anni per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione - sottoposto ad ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza - riportato condanne penali per delitti contro la personalità dello Stato e contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione o per violenza o resistenza all Autorità - sottoposto a procedimenti penali: indicare eventuali procedimenti penali a proprio carico: 5) Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 (antimafia); 6) Di aver provveduto, ove tenuto, all istruzione obbligatoria dei fanciulli (dichiarazione ex art. 12 del T.U.L.P.S.) SI NO NO, SENZA PROLE SI, PROLE IN ETA NON SCOLARE 7) Di essere titolare di altre autorizzazioni o di aver presentato altre dichiarazioni di inizio attività/segnalazione certificata di Inizio Attività SI NO indicare eventuali autorizzazioni o dichiarazioni precisando il numero, la data di rilascio, l ente di emissione 8) Di essere designato quale rappresentante in altre autorizzazioni? SI NO indicare di quale Società è il rappresentante 9) Che i locali prescelti sono indipendenti da altre attività commerciali SI NO Indicare eventuali attività svolte negli stessi locali: 10) (nel caso l attività sia svolta avvalendosi di locali posti all interno di un abitazione) L esistenza di una separazione effettiva tra l abitazione ed i locali della stessa unità immobiliare dedicati all esercizio dell attività e che negli stessi non si svolgono più attività il proprio consenso a sottoporsi alle prescrizioni previste dall art. 16 del T.U.L.P.S. che recita: gli ufficiali e gli agenti della Pubblica Sicurezza hanno facoltà di accedere in qualunque ora nei locali distinti all esercizio di attività soggette ad autorizzazioni di polizia e di assicurarsi dell adempimento delle prescrizioni imposte dalla legge, dai regolamenti e dall autorità. Pagina 3 di 5

4 11) (solo in caso di società) Che i (soci nel caso di SNC, soci accomandatari nel caso di SAS e componenti del consiglio di amministrazione in caso di società di capitali SRL SPA) sono i seguenti : (ai sensi dell art. 71 comma 5 del D.lgs 59/2010 allegare l autocertificazione relativa al possesso dei requisiti morali dei componenti del Consiglio di amministrazione delle società di capitale o dei soci delle società di persone utilizzando l apposito modulo) NOMINA QUALE RAPPRESENTANTE ai sensi dell art. 8 del R.D. 773/1931 e dell art. 12 del R.D. 635/1940 Il Sig./La Sig.ra nella qualità di, lì Firma per esteso del dichiarante Pagina 4 di 5

5 Informativa ai sensi del Decreto Legislativo n.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. AVVERTENZA PER IL DICHIARANTE Ai sensi dell art. 19 della legge n. 241/90, sostitutivo dell art. 2, 10 comma della legge 537/93, il comune verificherà d ufficio entro 60 giorni dalla denuncia, la sussistenza dei presupposti e dei requisiti di legge richiesti, in mancanza dei quali disporrà, se del caso, il divieto di prosecuzione dell attività e la rimozione dei suoi effetti. In sede di presentazione della Segnalazione certificata di inizio attività, allegando la tabella delle operazioni e il relativo tariffario, il dichiarante determina l ampiezza della propria attività, la quale pertanto potrà svolgere nell ambito delle prestazioni così esplicitate; Ai sensi dell art. 120 del T.U.L.P.S. gli esercenti le agenzie pubbliche d affari sono obbligati a tenere un registro giornale degli affari contenente le indicazioni di cui all art. 219 del regolamento d esecuzione del T.U.L.P.S. (R.D. 635/1940) e a tenere permanentemente affissa nei locali dell agenzia, in modo visibile, la tabella delle operazioni e relative tariffe applicate. DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA PRESENTE SEGNALAZIONE tabella delle operazioni che verranno svolte, con indicazione delle relative tariffe applicate (in duplice copia, di cui una in bollo da 14,62); fotocopia di un documento di identità in corso di validità autocertificazione relativa al possesso dei requisiti morali dei componenti del consiglio di amministrazione delle società di capitali o dei soci delle società di persone; in caso di subingresso: atto dispositivo dell azienda registrato (compravendita, cessione di quote, affittanza d azienda, risoluzione affittanza o compravendita, verbali per cambio legale rappresentante, cambio ragione sociale, successione, donazione, trasformazione, ecc.) in caso di sub ingresso: originale dell autorizzazione/d.i.a./s.c.i.a. del precedente titolare; (in caso di nomina di rappresentante) dichiarazione di accettazione del rappresentante, accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità in corso di validità del rappresentante; copia del certificato di prevenzione incendi (nel caso in cui la superficie dell esercizio superi i 400 mq. oppure nel caso di autosalone con più di 30 autoveicoli ovvero più di 9 autoveicoli se all autosalone è annessa un officina) dichiarazione di conoscenza e consenso dei soci di snc o degli eventuali altri soci accomandatari (nel caso la dichiarazione sia presentata dall amministratore di una società di persone SNC SAS) ricevuta del versamento dei diritti SUAP secondo il vigente tariffario; Pagina 5 di 5