C H I E D E DICHIARA

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1 DA CONSEGNARE IN DUE ESEMPLARI (ORIGINALE E UNA COPIA) AL PROTOCOLLO marca da bollo da 11,00 Euro Al sig. Sindaco del Comune di Il sottoscritto per conto della società recapito telefonico: Fax ; C H I E D E il rilascio della licenza per attività primaria di pubblico spettacolo (specificare la tipologia es. trattenimenti danzanti, trattenimenti danzanti con arte varia, concerti ecc.): da esercitarsi presso il locale sito nel Comune di Via C.A.P. Denominato in subingresso a: ; nuova attività; a tal fine DICHIARA consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. 445 del e art. 21 L. 241 del ) in caso di false dichiarazioni: DI ESSERE 1. nato a il 2. residente a in Via/Piazza 3. cittadino italiano; DI AVERE 4. il seguente codice fiscale: ; 5. relativamente agli obblighi di istruzione dei figli (art. 12 Legge di P.S) di avere: adempiuto agli obblighi di istruzione dei figli; di non aver adempiuto agli obblighi di istruzione dei figli in quanto: non ha figli; i figli non sono in età scolastica; in:

2 DI AVERE 6. la disponibilità dei locali siti in a titolo di proprietà affitto comodato altro precisare: DICHIARA 7. che la società con sede a in via Codice Fiscale n. di cui il sottoscritto è è iscritta al Registro delle Imprese di col seguente numero di Repertorio Economico Amministrativo: ; non è in stato di fallimento, concordato preventivo o di amministrazione controllata; 8. DICHIARA di avere ottenuto la licenza di agibilità n. rilasciata dall'ufficio tecnico comunale in data per una capienza di posti; di avere richiesto il rilascio della licenza di agibilità, consapevole che in assenza della stessa non sarà possibile ottenere la licenza per l'attività richiesta; che provvederà a richiedere il rilascio della licenza di agibilità, consapevole che in assenza della stessa non sarà possibile ottenere la licenza per l'attività richiesta; che il locale è già in possesso della licenza di agibilità n. rilasciata in data e che non è stato adibito ad attività diverse da quelle indicate in licenza, che non vi sono state modifiche nella capienza autorizzata e che non vi sono state modifiche nelle strutture, negli impianti, negli arredi e nella loro distribuzione, che abbiano mutato le condizioni di esercizio fissate nella stessa; (capienza n. posti); che il locale è già in possesso del parere di agibilità rilasciato dalla Commissione Tecnica Provinciale di Vigilanza (C.V.L.P.S.) sui locali pubblico spettacolo in data e che non è stato adibito ad attività diverse da quelle indicate in licenza, che non vi sono state modifiche nelle strutture, negli impianti, negli arredi e nella loro distribuzione nella capienza autorizzata, rispetto a quanto autorizzato dalla competente C.V.L.P.S. (capienza n. posti); che vi sono state modifiche nelle strutture e/o negli impianti e/o negli arredi e/o nella loro distribuzione che hanno mutato le condizioni di esercizio e pertanto essendo il locale di capienza inferiore alle 200 persone allega / provvederà ad allegare relazione tecnica di un professionista iscritto all'albo degli ingegneri o geometri che attesti la rispondenza del locale alle regole stabilite con decreto del Ministero dell'interno (D.M. 19 agosto 1996) per l'agibilità del locale; 9. DICHIARA (per locali con capienza superiore ai 100 posti)

3 di avere richiesto in data al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Como il rilascio del Certificato di Prevenzione Incendi con ricevuta n. (allegare copia della domanda); che provvederà a richiedere al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Como il rilascio del Certificato di Prevenzione Incendi e che comunicherà gli estremi della richiesta (numero di ricevuta e data) prima dell'inizio dell'attività; di essere in possesso del Certificato di Prevenzione Incendi n. rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Como in e valido sino al (allegare copia); di avere richiesto al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Como la voltura a proprio nome del Certificato di Prevenzione Incendi n. rilasciato il e valido sino al (allegare copia della domanda); 10. che provvederà ad adempiere a quanto prescritto dalla normativa vigente in materia di tutela dei diritti d'autore; 11. che si impegna a rispettare i limiti di rumorosità previsti dalla normativa vigente in materia come da relazione tecnica di valutazione di impatto acustico che allega / provvederà ad allegare; data 12. DICHIARA DI NON ESSERE E/O AVERE riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e senza ottenerne la riabilitazione; sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; riportato condanne per delitti contro la personalità dello stato e contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità; stato condannato contro la moralità pubblica e il buon costume o contro la sanità pubblica o per giuochi d'azzardo o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell'alcolismo o per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti; 13.DICHIARA (autocertificazione antimafia) ai sensi dell'art. 3 D. L.vo n. 490 e ai sensi dell'art. 5 del D.P.R n. 252 in materia di rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia, che: (per DITTA INDIVIDUALE): nei propri confronti;

4 (per SOCIETA') nei propri confronti e nei confronti della società che rappresenta, i cui (soci nel caso di SNC, soci accomandatari per le SAS e componenti del Consiglio di Amministrazione per le società di capitali SRL-SPA.) sono i seguenti: COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA non sussistono le cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge n. 575 per l'ottenimento dell'autorizzazione richiesta. 14. DICHIARA altresì di essere a conoscenza che la mancata presentazione della documentazione sotto elencata comporta la sospensione dell istruttoria della pratica., lì (firma del dichiarante) ****************************** DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: Copia di documento di identità in corso di validità del richiedente; Copia permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari; Copia contratto d'affitto registrato dei locali o altro atto attestante la disponibilità dei locali; Nel caso di subingresso: copia dell'atto registrato attestante il rilevamento dell'esercizio: atto compravendita; verbale assemblea cambio amministratore contratto d'affitto d'azienda; altro - precisare ; con dichiarazione, da parte del titolare, che è conforme all'originale;

5 Relazione tecnica di valutazione di impatto acustico firmata da tecnico competente in acustica ambientale (riconosciuto dalla Regione ai sensi dell art. 2 commi 6 e 7 della Legge 447/95) e redatta secondo quanto disposto dalla Deliberazione della Giunta Regionale n. VII//8313 e dall allegato tecnico Modalità e criteri tecnici di redazione della documentazione di previsione di impatto acustico e di valutazione previsionale del clima acustico Relazione e/o documentazione relativa alla verifica della potenzialità degli impianti installati all'interno del locale e al loro aggiustamento nell eventualità in cui l impianto stesso si riveli potenzialmente in grado si superare i limiti stabiliti dalla normativa ai sensi del D.P.C.M. 16 aprile 1999, n. 215). La norma contiene le prescrizioni poste per la salvaguardia dell udito dell avventore e non ha alcuna attinenza con l eventuale inquinamento acustico esterno. Da prodursi in DUPLICE copia. N.B. Tale relazione sarà trasmessa all A.R.P.A. - Azienda Regionale Protezione Ambiente. Si informa che l A.R.P.A. richiederà il pagamento di 194,00. A tale voce potrebbero sommarsi ulteriori spese se vi fosse la necessità di eseguire un sopralluogo: 31,00 all ora per operatore più 26,00 per rimborso spese sopralluogo. Il pagamento dovrà essere effettuato secondo le modalità che verranno indicate nella fattura inviata dall A.R.P.A stessa. La trasmissione all'arpa della relazione sarà a cura dello scrivente ufficio. 1 Marca da bollo da 11,00 Euro; Informativa ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. 196/2003: i dati riportati nella presente domanda sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

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