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1 (su carta intestata dell Impresa) OGGETTO: richiesta d iscrizione all elenco delle imprese qualificate da invitare per eventuali lavori ed acquisizioni di beni e servizi con procedura ad economia ai sensi del D.M. n.292 del 14 dicembre RACCOMANDATA A.R. Spett.le REPARTO T.L.A. MARCHE DELLA GUARDIA DI FINANZA Ufficio Amministrazione Sezione Acquisti Via A. Zappata, n ANCONA ^^^^^^^^^^^^ Il/la sottoscritto/a nato/a il. a (..) residente in. via/piazza nr..., nella sua qualità di.. (*) dell Impresa presa visione dell avviso pubblicato sul sito internet.. RICHIEDE l iscrizione della (**) da me rappresentata il rinnovo dell iscrizione della (**) da me rappresentata N.B.: barrare la casella che interessa 1

2 nell elenco delle imprese da qualificare per gli inviti alle gare informali indette dal Reparto T.L.A. Marche della Guardia di Finanza Ufficio Amministrazione per l acquisizione dei beni e servizi di seguito specificati: 1. LAVORI: BENI: SERVIZI: A tale scopo il/la sottoscritto/a consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 del D.P.R , n.445) DICHIARA sotto la sua personale responsabilità che i dati e le situazioni di seguito elencate corrispondono a verità: 2

3 1. l Impresa. è iscritta presso la Camera di Commercio Industria e Artigianato Agricoltura Ufficio Registro delle Imprese di..; 2. ii numero d iscrizione è 3. la data d iscrizione è.; 4. la denominazione della ditta è 5. la forma giuridica è 6. Codice Fiscale n..... Partita IVA n. ; 7. la sede legale è in ( ) via / piazza n. ; 8. le sedi secondarie o unità locali sono ubicate: a. in... (..) via / piazza n.. ; b. in... (..) via / piazza n.. ; c. in... (..) via / piazza n.. ; d. in... (..) via / piazza n.. ; 9. la data di costituzione è ; 10. l oggetto sociale è: l attività dell Impresa è:

4 12. gli organi sociali in carica (con relativi poteri da statuto o patti sociali) sono i seguenti: a. Organi sociali: b. Poteri di statuto: i soci, i direttori tecnici e gli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza dell Impresa, anche se cessati dalla carica nell anno antecedente alla data dell avviso, sono: a. cognome nome.. b. cognome nome.. c. cognome nome.. d. cognome nome.. 4

5 e. cognome nome.. f. cognome nome l Impresa.. non ricade in alcuna delle situazioni di esclusione previste dall art. 38, comma 1, del D. Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e dall art. 68 del R.D. 23 maggio 1924, n In particolare, con riferimento alla lettera m-quater) dell art.38, comma 1, dichiara quanto segue: apple di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art.2359 del Codice Civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; apple di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovino, rispetto al dichiarante, in una delle situazione di controllo di cui all art.2359 del Codice Civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; apple di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti (indicare la denominazione dell impresa/e ) che si trovino, rispetto al dichiarante, in una delle situazione di controllo di cui all art.2359 del Codice Civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; N.B.: barrare la casella che interessa 5

6 15. l Impresa.., con riguardo agli obblighi di cui alla Legge 12 marzo 1999, n.68, si trova nella seguente situazione: è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di non essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla Legge 12 marzo 1999, n. 68, in quanto occupa meno di 15 dipendenti, occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000; (in sostituzione della certificazione di cui all art.17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68) è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme di cui all art.17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68, in quanto occupa più di 35 dipendenti, occupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000 ; N.B.: barrare la casella che interessa 16. è in possesso delle seguenti certificazioni di qualità: 17. di aver avuto un fatturato annuo globale di: -... per l anno 2009, -... per l anno 2010; 18. che l importo relativo a lavori, servizi e forniture nel settore/i merceologico/i per cui viene richiesta l iscrizione è di: -... per l anno 2009, -... per l anno 2010; 19. di aver eseguito lavori e fornito beni e servizi per i quali si richiede l iscrizione in parola ai seguenti clienti pubblici e privati: 6

7 20. altre informazioni utili alla procedura di qualificazione utili a codesto Ufficio: 21. di impegnarsi a segnalare prontamente ogni eventuale variazione dei dati comunicati con la presente istanza di iscrizione. Il/la sottoscritto/a., nella sua qualità di... (*) dell Impresa. dichiara, inoltre, di essere informato/a ed acconsente, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali., che i dati personali e dell Impresa raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa., lì. Per l Impresa timbro e firma del rappresentante (***) (*) Indicare la natura giuridica della rappresentanza. (**) Indicare la denominazione/ragione sociale dell impresa. (***) Allegare copia di un documento di riconoscimento valido. 7

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