Organismo di Mediazione ALL ORGANISMO DI MEDIAZIONE della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO e AGRICOLTURA di E N N A

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1 ALL ORGANISMO DI MEDIAZIONE della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO e AGRICOLTURA di E N N A Parte istante DOMANDA Dl MEDIAZIONE In materia di Risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli o natanti Sezione I- Parti della controversia Il/La sottoscritto/a e residente (o con studio) in Via/Piazza n. In proprio Nella qualità di Titolare o legale rappresentante dell impresa avente denominazione/ragione sociale con sede in Via/Piazza n. P.E.C. Nella qualità di Rappresentante, con mandato a conciliare (come da delega/titolo in allegato) di:

2 ovvero di: Impresa avente denominazione/ragione sociale con sede in Via/Piazza Comune Prov. CAP Codice Fiscale P.IVA Telefono tel. Cell. Fax Difensore (nel caso della mediazione demandata dal giudice) titolo P.E.C. Eventuale domicilio eletto per le comunicazioni: nome cognome nato/a il e residente in Via/Piazza n. Comune Prov. CAP nei confronti di C H I E D E L AVVIO DI UN TENTATIVO DI MEDIAZIONE Controparte Persona fisica P.E.C.

3 Controparte Persona giuridica Denominazione sede in Via/Piazza n. P.E.C. Nel caso della mediazione demandata dal giudice: controparte/difensore titolo Altre parti invitate alla mediazione Sezione II Controversia in materia di risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli o natanti Denominazione dell impresa assicuratrice che ha in carico/ ha trattato il sinistro Numero e data del sinistro Numero della polizza Targhe dei veicoli coinvolti

4 Esiti della procedura d offerta prevista dagli artt. 148 e 149 del Codice delle Assicurazioni: importo offerto dall'impresa assicuratrice: euro l impresa ha comunicato di non procedere ad alcuna offerta assenza di comunicazione dell impresa allo spirare del termine per la formulazione dell offerta di risarcimento il sinistro è stato gestito con procedura di risarcimento diretto ex art. 149 del CdA il sinistro è stato gestito con procedura terzi trasportati ex art. 141 del CdA MEDIAZIONE DEMANDATA DAL GIUDICE con provvedimento.... Sezione III - Ragioni della pretesa e valore RAGIONI DELLA PRETESA:

5 VALORE CONTROVERSIA:. Indeterminabile EVENTUALI ALTRE INFORMAZIONI: Sezione III - Allegati Alla presente il sottoscritto allega la seguente documentazione: copia documento d identità in corso di validità e codice fiscale; attestazione versamento spese di avvio ( 48,40 IVA compresa) mediante bollettino di C.C.P. n intestato alla Camera di Commercio di Enna o mediante bonifico su c/c postale intestato a Camera di Commercio di Enna, codice IBAN: IT , causale Procedura di mediazione - nomi delle parti ; dichiarazione sostitutiva per l accesso al gratuito patrocinio o altra documentazione comprovante il possesso dei requisiti; mandato a conciliare; copia provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione; copia del contratto contenente la clausola di mediazione/conciliazione; altro: Persona fisica Sezione IV- Dati per la fatturazione Persona giuridica Denominazione sede in Via/Piazza n.

6 Sezione V - Accettazione del Regolamento e dichiarazioni Il/La sottoscritto/a dichiara di avere preso visione del Regolamento e del Tariffario relativi ai servizi di Codesto Organismo e di accettarne il contenuto; di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; di essere consapevole delle possibili e motivate esigenze organizzative relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione che, pertanto, potrebbe essere fissato con termine diverso da quello previsto dall art. 8, comma 1, del D.Lgs 4 marzo 2010 n. 28. di essere a conoscenza che Codesto Organismo non si assume la responsabilità della tempestiva comunicazione della domanda di mediazione ai fini della interruzione della prescrizione e decadenza di cui all art. 5, comma 6, D.Lgs. 4 marzo 2010 n. 28 e, che nei casi di urgenza, l interessato può provvedere autonomamente alla notifica della domanda di mediazione; di autorizzare l invio delle comunicazioni inerenti la procedura di mediazione al seguente indirizzo: o P.E.C. e di impegnarsi a segnalare tempestivamente eventuali variazioni dei dati comunicati. Luogo e Data Firma

7 Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 Il/La sottoscritto/a Nel trasmettere i propri dati alla Camera di Commercio di Enna consente al loro trattamento da parte della stessa, limitatamente a quanto necessario per il presente procedimento di mediazione, e dichiara di essere informato, anche attraverso la consultazione dell apposita informativa riportata sul sito camerale di quanto previsto dall art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003, ivi compresi i diritti che gli derivano ai sensi dell art. 7 del medesimo Decreto Legislativo. Titolare del trattamento dei dati è il Rappresentante Legale della Camera di Commercio di Enna. Responsabile del trattamento dei dati è il Segretario Generale Dott. Santo Di Bella. Incaricata è il Funzionario Direttivo P.O. Dott.ssa Loredana Lo Verme. Luogo e Data Firma

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