Domanda di mediazione congiunta - DATI DELLE PARTI

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1 Domanda di mediazione congiunta - DATI DELLE PARTI PRIMA PARTE Persona fisica Indirizzo di residenza Comune di residenza C.FISC./ ovvero Persona giuridica Denominazione Forma giuridica Titolare / Legale rappresentante Indirizzo sede legale Comune sede legale 1

2 RAPPRESENTATO E DIFESO DALL AVVOCATO Indirizzo di domicilio Comune di domicilio ove elegge domicilio ai fini della presente procedura SECONDA PARTE Persona fisica Indirizzo di residenza Comune di residenza C.FISC./ 2

3 ovvero Persona giuridica Denominazione Forma giuridica Titolare / Legale rappresentante Indirizzo sede legale Comune sede legale RAPPRESENTATO E DIFESO DALL AVVOCATO (se diverso dall Avv. già indicato) Indirizzo di domicilio Comune di domicilio ove elegge domicilio ai fini della presente procedura 3

4 chiedono di avviare un tentativo di mediazione nei confronti di PARTE INVITATA Persona fisica Indirizzo di residenza Comune di residenza / ovvero Persona giuridica Denominazione Forma giuridica Titolare / Legale rappresentante Indirizzo sede legale Comune sede legale N.B. Si ricorda di segnalare alla segreteria i documenti che si intende riservare all'attenzione del solo mediatore 4

5 DATI DELLA MEDIAZIONE Avvio per (barrare la relativa casella) 1. Condizione di procedibilità 2. Volontarietà 3. Disposizione del giudice 4. Clausola contrattuale Oggetto della controversia Valore indicativo (in Euro) Ragioni della pretesa (breve descrizione dei fatti) - ALLEGATI- (quelli in neretto sono OBBLIGATORI) 1. Copia del documento di identità di tutti i richiedenti 2. Copia bonifico di pagamento delle spese di avvio della procedura (Euro 48,80 IVA inclusa) 3. Originale della procura con mandato a conciliare 4. Copia del provvedimento del giudice che dispone l esperimento del procedimento di mediazione 5. Copia del contratto contenente la clausola conciliativa 6. Memorie 7. Altro I sottoscritti ( e ) - ACCETTAZIONE DEL REGOLAMENTO E ALTRE DICHIARAZIONI - in proprio in qualità di 5

6 Dichiarano: - di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare i termini della procedura di conciliazione dell ODM Alpi Concilia Srl avendo ricevuto copia del relativo Regolamento, Codice Etico e Tariffario ed avendone letto, compreso ed accettato integralmente il contenuto. - che i dati inseriti sono corretti - di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; - di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare (via sms) ed forniti. Luogo e data, Firma Alpi Concilia S.r.l. si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore designato e al personale amministrativo di Alpi Concilia S.r.l., ma senza trasmissione all'esterno. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall'interessato come "riservati al solo mediatore", potranno essere comunicati a tutte le altri parti coinvolte nella procedura gestita da Alpi Concilia S.r.l.. Eventuali richieste ex art. 7del D. Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate a Alpi Concilia S.r.l., Via Brennero 98 (c/o ACI TRENTO) Trento, oppure via fax al numero / o all indirizzo di posta elettronica segreteria@alpiconcilia.it ovvero alpiconcilia@pcert.it Luogo e data, Firma 6