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1 PARTE ISTANTE Il/La sottoscritto/a ISTANZA DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE nato/a il cod. fisc. residente in, Via/p.zza n. PERSONE GIURIDICHE nella qualità di rappresentante legale pro tempore della ditta/società con sede in _, Via/p.zza n. RAPPRESENTANTE GIUSTA DELEGA IN CALCE AL PRESENTE ATTO rappresentato e difeso da con studio in _, Via/p.zza n. PEC il quale dichiara di voler ricevere le comunicazioni relative all'intero procedimento di mediazione ai seguenti recapiti: PEC Via Luigi Galvani, Viterbo Tel Fax

2 CHIEDE l'avvio del procedimento di mediazione finalizzato alla conciliazione ai sensi del D.Lgs. 28/2010 e s.m.i. nei confronti di congiuntamente a e l'invio delle comunicazioni relative al procedimento di mediazione alla seguente controparte: PARTE CONVOCATA Il/La sottoscritto/a nato/a il cod. fisc. residente in, Via/p.zza n. PERSONE GIURIDICHE nella qualità di rappresentante legale pro tempore della ditta/società con sede in _, Via/p.zza n. RAPPRESENTANTE rappresentato e difeso da con studio in _, Via/p.zza n. PEC Via Luigi Galvani, Viterbo Tel Fax

3 DATI DEL PROCEDIMENTO Avvio per condizione di procedibilità volontarietà invito del giudice clausola contrattuale OGGETTO DELLA CONTROVERSIA RAGIONI DELLA PRETESA VALORE DELLA CONTROVERSIA INFORMAZIONI OPZIONALI indicazione del/i mediatore/i selezionati dall'albo dei mediatori accreditati (fino a tre nominativi) esclusione dei mediatori della provincia di residenza delle parti in lite

4 DATI DI FATTURAZIONE (SE DIVERSI DALL ISTANTE) Intestatario residente/con sede in, Via/p.zza n. c.a.p. cod. fisc. p.i. DOCUMENTI ALLEGATI (NON ALLEGARE DOCUMENTI RISERVATI AL MEDIATORE) DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ (OBBLIGATORIO) ATTESTAZIONE DEL PAGAMENTO DELLE SPESE DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO ATTESTAZIONE POSSESSO REQUISITI PER IL GRATUITO PATROCINIO E DOCUMENTAZIONE REDDITUALE A CORREDO PROCURA A CONCILIARE E TRANSIGERE ALTRA DOCUMENTAZIONE

5 Mandato Il sottoscritto delega a rappresentarlo e difenderlo nel presente procedimento di mediazione, ai sensi dell art. 8 D.Lgs. 28/2010, come modificato dall art. 84, comma 1, lett. H) D.L. 21 giugno 2013, n. 69, convertito con modificazioni, dalla Legge 9 agosto 2013, n. 98, l avv., conferendo allo stesso ogni più ampio potere e facoltà previsti dalla legge. Conferisce il presente mandato anche ai sensi della vigente normativa sulla privacy. Elegge domicilio in, presso lo studio del su nominato procuratore. _, Vera è la firma Il sottoscritto dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo, il Regolamento di Procedura dell Organismo di conciliazione del Collegio Geometri e Geometri Laureati di Viterbo, il cui contenuto ed i relativi allegati (Criteri di determinazione delle indennità, Tabelle delle indennità e Codice Etico) vengono accettati integralmente., Il sottoscritto acconsente, limitatamente all'espletamento della presente procedura di mediazione, al trattamento dei dati personali forniti all Organismo di conciliazione del Collegio Geometri e Geometri Laureati di Viterbo in occasione del deposito della presente istanza. L Organismo di conciliazione del Collegio Geometri e Geometri Laureati di Viterbo si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni alla medesima inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore, a eventuali assistenti e collaboratori dello stesso, al personale addetto all'organismo. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall'istante come riservati esclusivamente al mediatore, potranno essere comunicati a tutte le altre parti coinvolte nel procedimento gestito dall Organismo di conciliazione del Collegio Geometri e Geometri Laureati di Viterbo. eventuali richieste ai sensi degli artt. 7, 8, 9 e 10 del D.Lgs. 196/2003 dovranno essere inoltrate a Organismo di conciliazione del Collegio Geometri e Geometri Laureati di Viterbo, Via Luigi Galvani n. 10, oppure via fax al numero oppure all'indirizzo di posta elettronica

6 PARTE RISERVATA ALL'ORGANISMO DEPOSITO DEL ALLE ORE RACCOMANDATA A/R N. SPESE DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO: PAGATE GRATUITO PATROCINIO PROTOCOLLO N. MEDIATORE: NOTE:

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