Protocollo n. ISTANZA DI MEDIAZIONE CIVILE E COMMERCIALE EX D. LGS. 28/2010

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1 Spett.le Organismo di Mediazione del Foro di Torre Annunziata c/o Consiglio dell'ordine degli Avvocati C.so Umberto I c/o Tribunale Torre Annunziata (NA) Procedura n. Data deposito Protocollo n. ISTANZA DI MEDIAZIONE CIVILE E COMMERCIALE EX D. LGS. 28/2010 Il sottoscritto, Cognome Nome nato a il Cod. Fisc. in qualità di (da compilare solo in caso di rappresentanza volontaria (delegato, institore, procuratore o altro) rappresentanza legale (genitore, tutore, amministratore di sostegno o altro), rappresentanza organica (società, associazioni, fondazioni, comitati, condominii, etc ), mediante l indicazione della carica da cui derivano i poteri rappresentativi. La qualifica da cui deriva il potere rappresentativo deve essere adeguatamente documentata) della Società/Ente/Persona Fisica Codice Fiscale Partita IVA Indirizzo Città Prov. CAP Recapiti telefonici Cell. Fax PEC il quale delega a rappresentarlo ed assisterlo nella presente procedura, presso cui elegge domicilio, l avv. con studio in Via Tel Fax E- mail PEC Dati per la fatturazione: Cognome Nome Indirizzo Città Prov. CAP Codice Fiscale o Partita I.v.a.

2 CHIEDE AVVIARSI PROCEDURA DI MEDIAZIONE EX D. LGS. 28/2010 NEI CONFRONTI DI Cognome Nome nato a il Cod. Fisc. in qualità di della Società/Ente/Persona Fisica Codice Fiscale Partita IVA Indirizzo Città Prov. CAP Recapiti telefonici Cell. Fax PEC assistito dall avv. con studio in Via Tel fax PEC in relazione alla CONTROVERSIA il cui oggetto corrisponde alla seguente DESCRIZIONE DEI FATTI: ALLEGA i seguenti DOCUMENTI, liberamente accessibili alle altre parti del procedimento: All uopo, incarica l Organismo di Mediazione del Foro di Torre Annunziata, affinché venga avviata detta procedura di mediazione e nominato, per conto dell istante, un mediatore qualificato, per il tentativo di mediazione della suindicata controversia, e DICHIARA:

3 - che la presente procedura è attivata (barrare una delle caselle) come condizione di procedibilità ( allegare copia contratto) come da clausola contrattuale ( allegare provvedimento del giudice) come da invito del giudice volontariamente relativamente ad una controversia in materia di (barrare almeno una delle caselle) i DIRITTI REALI SUCCESSIONI EREDITARIE CONDOMINIO COMODATO RESPONSABILITA MEDICA E SANITARIA CONTRATTI ASSICURATIVI CONTRATTI FINANZIARI DIVISIONE PATTI DI FAMIGLIA LOCAZIONE AFFITTO D AZIENDA RESPOSABILITA DA DIFFAMAZIONE CONTRATTI BANCARI Giudice competente per la controversia: ALTRO (SOLO IN CASO DI VOLONTARIA): - che il VALORE DELLA CONTROVERSIA, determinato a norma del codice di procedura civile, è DI INDETERMINABILE - di aver preso visione del Regolamento di Procedura e del Tariffario dell ODM, e di accettarli senza riserve; - di autorizzare l ODM a rendere disponibili il presente modulo e la documentazione allegata alla parte nei cui confronti la procedura di mediazione è avviata; - di essere a conoscenza che alle parti che corrispondono le indennità di mediazione è riconosciuto un credito di imposta commisurata all indennità stessa, fino a concorrenza di euro 500,00, determinato da quanto disposto dai commi 2 e 3 dell art. 20 del D.lgs. n. 28/2010, e che in caso di insuccesso della mediazione il credito d imposta è ridotto della metà; - di essere a conoscenza che dalla mancata adesione e/o partecipazione, senza giustificato motivo, al procedimento di mediazione, secondo il dettato dell art. 8, comma 4bis del D.lgs. n. 28/2010, il giudice può desumere argomenti di prova nell eventuale giudizio, ai sensi dell art. 116, comma 2, c.p.c. - di essere a conoscenza che, contestualmente alla presentazione della presente istanza, a pena di irricevibilità della stessa, è tenuto a pagare presso la segreteria dell ODM le spese di avvio. DLGS 196/2003 Consenso al trattamento dei dati personali. - Il sottoscritto, ricevuta l informativa di cui all art. 13 dlgs 196/2003, autorizza l Ordine degli Avvocati di Torre Annunziata, l Organismo di Mediazione del Foro di Torre Annunziata al trattamento dei propri dati personali per l espletamento della pratica di cui alla presente istanza, lì Firma

4 AUTENTICA DEL LEGALE: Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Torre Annunziata Il sottoscritto avv., C.F. dichiara, sotto la propria responsabilità, che la presente istanza è stata sottoscritta in sua presenza e che la sottoscrizione è autentica. Firma del legale (*) PROCURA SPECIALE PER IL SEGUENTE PROCEDIMENTO INSTAURATO DINANZI L ORGANISMO DI ME- DIAZIONE DEL FORO DI TORRE ANNUNZIATA PROCEDIMENTO N. Parte/i Istante/i Parte/i Convenuta/e Il sottoscritto, Cognome Nome nato a il Cod. Fisc. in qualità di della Società/Ente/Persona Fisica Codice Fiscale Partita IVA Indirizzo Città prov. CAP Recapiti te lefonici Cell. Fax PEC, informato ai sensi dell art. 4, 3 comma, del d.lgs. n. 28/2010 della possibilità di ricorrere al procedimento di mediazione ivi previsto e dei benefici fiscali di cui agli artt. 17 e 20 del medesimo decreto, conferisce procura speciale all'avv. del Foro di, con studio in, alla Via, per rappresentarlo, con facoltà di subdelega, nel procedimento di mediazione su riportato, conferendo al professionista delegato ogni potere di legge, compreso quello di partecipare agli incontri di mediazione, abbandonare il procedimento, transigere e conciliare, sottoscrivere l'accordo ed i verbali della procedura, ricevere pagamenti e quietanzare, ratificando fin d ora il suo operato. Dichiaro di aver ricevuto adeguata informativa sul trattamento dei dati personali comunicati in ragione dell'incarico e presto il consenso al trattamento degli stessi. Eleggo domicilio presso lo studio del professionista delegato. Data e Firma...

5 Il sottoscritto avv., C.F. sotto la propria responsabilità, dichiara che l'antescritta sottoscrizione è stata apposta in sua presenza ed è autentica. Data e Firma... * Alla presente procura va allegata copia del documento d identità del delegante. i i fini della ricevibilità della domanda di mediazione occorre depositare: N. 1 copia in Originale con allegati N. 1 copia con allegati per il mediatore 1 copia ( senza allegati) per OGNI controparte e procedere al versamento della somma di 40 + I.V.A.

6 Tabella Diritti di Mediazione Tali somme sono dovute solo laddove le parti, all esito del primo incontro, abbiano espresso la loro intenzione di proseguire la mediazione, e devono essere versate per intero entro e non oltre la data fissata per la prosecuzione della mediazione. Nel caso in cui all esito del primo incontro le parti non intendono proseguire la mediazione, nessun altro compenso è dovuto alla Camera oltre le spese di avvio già versate. Valore della controversia Diritti di mediazione Fino a Euro Euro 17,00 Da Euro a Euro Euro 32,00 Da Euro a Euro Euro 60,00 Da Euro a Euro Euro 90,00 Da Euro a Euro Euro 150,00 Da Euro a Euro Euro 250,00 Da Euro a Euro Euro 500,00 Da Euro a Euro Euro 950,00 Da Euro a Euro Euro 1.300,00 Oltre Euro 5.000,000 Euro 2.300,00 N. B.: alle spese di avvio del procedimento ed alle spese di mediazione si sommano le spese vive sostenute dall'organismo di Conciliazione debitamente documentate. Qualora il valore risulti indeterminato, indeterminabile o vi sia una notevole divergenza tra le parti sulla stima, la camera decide il valore di riferimento, sino al limite di euro ,00, e lo comunica alle parti.