ADR GESTIONE CONCILIAZIONE s.r.l. Iscritto al n 208 del Registro degli Organismi di Mediazione Ministero della Giustizia

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1 Prot. n / Sede di ISTANZA DI MEDIAZIONE (se persona fisica) nel caso di più parti compilare questa pagina per ciascuna Il/la sottoscritto/a, nato/a, il C.F residente in via tel. fax cell. Pec documento scadenza (se persona giuridica) In qualità di ( indicare i poteri ), società indirizzo, città, prov. cap P.Iva, tel. fax Cell. Pec N iscrizione CCIAA (allegare visura) Rappresentato/assistito da: difensore con specifica procura (allegata) altro (specificare) Nome e cognome sede/studio: via CAP Città Pec tel/cell documento scadenza OGGETTO DELLA CONTROVERSIA RAGIONI DELLA PRETESA: (se lo spazio non è sufficiente proseguire su un altro foglio) Il valore indicativo della controversia è di, ovvero indeterminabile (barrare con una x ) ; 1

2 RICHIEDE ALL ORGANISMO ADITO L AVVIO DI UNA PROCEDURA DI MEDIAZIONE EX D.LGS 28/2010 (mettere una x sulla tipologia dell istanza) come mediazione delegata come da statuto/atto/contratto come volontaria come condizione di procedibilità (art.5, comma 1, D.Lgs.n.28/2010) specificare: Condominio Diritti reali Divisione Successione ereditaria Patti di famiglia Locazione Comodato Affitto d azienda Risarcimento danni da circolazione veicoli e natanti Risarcimento danni da responsabilità medica Risarcimento danni da diffamazione a mezzo stampa Contratti assicurativi Contratti bancari Contratti finanziari Altre nature della controversia (specificare) NEI CONFRONTI DI (se persona fisica) nel caso di più parti chiamate compilare questa pagina per ciascuna cognome e nome, nato/a, il C.F residente in via tel. fax cell. Pec (se persona giuridica) In qualità di ( indicare i poteri ), società indirizzo, città, prov. cap P.Iva, tel. fax Cell. Pec Si allegano alla presente domanda i seguenti documenti (barrare le voci che interessano): copia documento d identità in corso di validità (obbligatorio); ricevuta spese di avvio 48,40 IVA compresa (obbligatorio) ricevuta dell avvenuto pagamento di pari al 50% delle indennità di mediazione, effettuato: a mezzo contanti; a mezzo bonifico bancario IBAN: IT 09K Credito Salernitano Filiale di Salerno a mezzo assegno bancario/circolare/postale mandato a conciliare (obbligatorio); visura camerale aggiornata (obbligatoria se trattasi di società) atto costitutivo/statuto (obbligatorio se trattasi di ente non iscritto al registro delle imprese); copia provvedimento del giudice se mediazione delegata; 2

3 copia del contratto/statuto/atto costitutivo contenente la clausola conciliativa; ulteriore documentazione (in duplice copia se cartacea) : Nel caso in cui la parte istante volesse mantenere riservati uno o più documenti, ponendoli all attenzione del solo mediatore, è opportuno e necessario indicarli in modo specifico e per iscritto al mediatore prima della data fissata per il primo incontro. Il sottoscritto dichiara di avere letto con attenzione il presente modulo e di avere preso visione del Regolamento della procedura di mediazione applicato da ADR Gestione Conciliazione s.r.l. consultabile sul sito e di accettarne integralmente il contenuto e le relative tariffe senza riserva alcuna. Con la sottoscrizione della presente, conferisce espresso mandato a procedere all esperimento della procedura di mediazione finalizzata alla conciliazione della controversia insorta. Il sottoscritto altresì dichiara di non aver avviato una procedura di mediazione sulla medesima controversia presso altri organismi di mediazione. Si esprime il consenso a ricevere tutte le comunicazioni afferenti la presente istanza: (barrare) telefono a mezzo a mezzo fax a mezzo servizio postale al domicilio eletto Luogo, lì Firma Dati per la fatturazione (se diversi dai dati indicati come parte istante) Intestatario Indirizzo Città Prov.( ) CAP C.F. P-IVA Mail 3

4 Procura con mandato a Conciliare (eventuale) (D. lgs. 04/03/2010 n 28 art. 4) Il sottoscritto nato a il / / Residente in alla via Conferisce mandato A Nato a il / / Domicilio/sede/studio in Tel. / Fax / Pec Affinché lo rappresenti e assista nello svolgimento della mediazione e nel successivo eventuale accordo conciliativo conferendogli le più ampie facoltà di legge, ivi comprese quelle di depositare domanda di avvio della procedura conciliativa, ricevere comunicazioni nonché transigere e conciliare, nella controversia promossa nei confronti di Luogo, lì Firma Per autentica Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali): Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, nel totale rispetto dell art 7 del predetto Dlgs., Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all'attività dell'organismo, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale 2. Il trattamento dei dati personali comuni, sensibili e giudiziari, è finalizzato esclusivamente alla correttezza e compiuta tutela dell utente in genere, ed effettuato con ogni mezzo legittimo per garantirne la tutela dei diritti. I dati saranno trattati nell ambito del mandato ricevuto, così come previsto nel regolamento di procedura. 3. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate atte ad assicurare la sicurezza e la riservatezza dei dati ricevuti. 4. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterle offrire il servizio di informazioni di cui al punto 1) da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarla ed aggiornarla sull'attività dell'organismo di mediazione. 5. Il titolare e responsabile del trattamento dei dati è l avv. Maria Gabriella Ivone nella qualità di legale rappresentante p.t. della società A.D.R. Gestione Conciliazione s.r.l., con sede legale in Avellino alla in Via Circumvallazione In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del Dlgs. 196/2003, cd. T.U. privacy, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. 4

5 Esprimo espressamente il consenso affinché i dati personali possano essere trattati dall'organismo ADR Gestione Conciliazione s.r.l., nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarate. Luogo, lì Dichiaro di essere stato informato e presto il consenso Firma Il presente modulo, debitamente compilato, può essere inviato a mezzo A/R presso la sede legale della società oppure via fax al num o via ad uno dei seguenti indirizzi oppure mediante deposito presso la segreteria di una delle sedi di A.D.R. Gestione Conciliazione s.r.l. allegando, in ogni caso, copia di valido documento di identità personale. SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DI A.D.R. Gestione Conciliazione S.R.L. Domanda N. Depositata in data La presente istanza si compone di nr pagine comprese le eventuali memorie ed allegati. Il Responsabile della segreteria 5

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