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1 Al Direttore Generale Azienda USL della ROMAGNA Via De Gasperi n Ravenna Il sottoscritto (cognome) (nome) matricola CHIEDE di partecipare all avviso di selezione interna per l attribuzione della funzione di coordinamento nell ambito di Ravenna nel profilo professionale Collaboratore professionale sanitario INFERMIERE A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli art. 19, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste all art. 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA (compilare gli spazi vuoti e barrare le caselle): di essere nato a il di risiedere a prov. c.a.p. Via/Piazza (recapiti telefonici ), di essere dipendente dell AUSL della Romagna Ravenna Rimini Forlì Cesena con contratto di lavoro subordinato a tempo indeterminato e tempo pieno tempo parziale di aver superato il periodo di prova di essere inquadrato nel profilo: Coll. Prof. San. INFERMIERE cat. D Coll. Prof. San. Esperto INFERMIERE cat. D liv. ec. DS di essere in servizio presso la struttura di essere in possesso di: (unità operativa di assegnazione) master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento; ovvero certificato di abilitazione alle funzioni direttive nell assistenza infermieristica; esperienza professionale complessiva nella categoria D, compreso il livello economico Ds, di tre anni. che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente AVVISO di selezione interna è il seguente: Via n. Città Prov. Cap. Telefoni si impegna a comunicare ogni eventuale variazione del suddetto indirizzo; 1

2 di avere preso visione del bando e di essere a conoscenza che: 1. la prova teorico / pratica è fissata per il giorno 4 maggio 2015 ore 10, il colloquio è fissato nelle giornate 18 e 19 maggio Comunicazioni in merito all elenco dei candidati ammessi e alla sede delle prove, che sarà definita in relazione al numero dei partecipanti, saranno notificate ai candidati mediante pubblicazione sul sito web dell Azienda Usl della Romagna nelle sezioni riservate ai dipendenti, a decorrere dal 27 aprile di essere a conoscenza che l Azienda Usl della Romagna non può accettare le certificazioni rilasciate dalle Pubbliche Amministrazioni in ordine a stati, qualità personali e fatti e che in luogo di tali certificati occorre presentare dichiarazione sostitutiva di certificazione o dell atto di notorietà; DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (artt. 19 e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445) Il sottoscritto nato a il residente in (Prov.) Via n. preventivamente ammonito circa la responsabilità penale cui, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA - che tutte le fotocopie dei titoli allegati sono conformi all originale; - che quanto dichiarato nell allegato curriculum formativo e professionale corrisponde a verità. Data FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente. (qualifica, cognome, nome del pubblico ufficiale che riceve la documentazione) ALLEGARE FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA 2

3 Al Direttore Generale Azienda USL della ROMAGNA Via De Gasperi n Ravenna Il sottoscritto (cognome) (nome) matricola CHIEDE di partecipare all avviso di selezione interna per l attribuzione della funzione di coordinamento nell ambito di Ravenna nel profilo professionale Collaboratore professionale sanitario INFERMIERE A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli art. 19, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste all art. 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA (compilare gli spazi vuoti e barrare le caselle): di essere nato a il di risiedere a prov. c.a.p. Via/Piazza (recapiti telefonici ), di essere dipendente dell AUSL della Romagna Ravenna Rimini Forlì Cesena con contratto di lavoro subordinato a tempo indeterminato e tempo pieno tempo parziale di aver superato il periodo di prova di essere inquadrato nel profilo: Coll. Prof. San. INFERMIERE cat. D Coll. Prof. San. Esperto INFERMIERE cat. D liv. ec. DS di essere in servizio presso la struttura di essere in possesso di: (unità operativa di assegnazione) master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento; ovvero certificato di abilitazione alle funzioni direttive nell assistenza infermieristica; esperienza professionale complessiva nella categoria D, compreso il livello economico Ds, di tre anni. che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente AVVISO di selezione interna è il seguente: Via n. Città Prov. Cap. Telefoni si impegna a comunicare ogni eventuale variazione del suddetto indirizzo; 1

4 di avere preso visione del bando e di essere a conoscenza che: 1. la prova teorico / pratica è fissata per il giorno 4 maggio 2015 ore 10, il colloquio è fissato nelle giornate 18 e 19 maggio Comunicazioni in merito all elenco dei candidati ammessi e alla sede delle prove, che sarà definita in relazione al numero dei partecipanti, saranno notificate ai candidati mediante pubblicazione sul sito web dell Azienda Usl della Romagna nelle sezioni riservate ai dipendenti, a decorrere dal 27 aprile di essere a conoscenza che l Azienda Usl della Romagna non può accettare le certificazioni rilasciate dalle Pubbliche Amministrazioni in ordine a stati, qualità personali e fatti e che in luogo di tali certificati occorre presentare dichiarazione sostitutiva di certificazione o dell atto di notorietà; DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (artt. 19 e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445) Il sottoscritto nato a il residente in (Prov.) Via n. preventivamente ammonito circa la responsabilità penale cui, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA - che tutte le fotocopie dei titoli allegati sono conformi all originale; - che quanto dichiarato nell allegato curriculum formativo e professionale corrisponde a verità. Data FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente. (qualifica, cognome, nome del pubblico ufficiale che riceve la documentazione) ALLEGARE FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA 2

5 Al Direttore Generale Azienda USL della ROMAGNA Via De Gasperi n Ravenna Il sottoscritto (cognome) (nome) matricola CHIEDE di partecipare all avviso di selezione interna per l attribuzione della funzione di coordinamento nell ambito di Ravenna nel profilo professionale Collaboratore professionale sanitario INFERMIERE A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli art. 19, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste all art. 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA (compilare gli spazi vuoti e barrare le caselle): di essere nato a il di risiedere a prov. c.a.p. Via/Piazza (recapiti telefonici ), di essere dipendente dell AUSL della Romagna Ravenna Rimini Forlì Cesena con contratto di lavoro subordinato a tempo indeterminato e tempo pieno tempo parziale di aver superato il periodo di prova di essere inquadrato nel profilo: Coll. Prof. San. INFERMIERE cat. D Coll. Prof. San. Esperto INFERMIERE cat. D liv. ec. DS di essere in servizio presso la struttura di essere in possesso di: (unità operativa di assegnazione) master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento; ovvero certificato di abilitazione alle funzioni direttive nell assistenza infermieristica; esperienza professionale complessiva nella categoria D, compreso il livello economico Ds, di tre anni. che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente AVVISO di selezione interna è il seguente: Via n. Città Prov. Cap. Telefoni si impegna a comunicare ogni eventuale variazione del suddetto indirizzo; 1

6 di avere preso visione del bando e di essere a conoscenza che: 1. la prova teorico / pratica è fissata per il giorno 4 maggio 2015 ore 10, il colloquio è fissato nelle giornate 18 e 19 maggio Comunicazioni in merito all elenco dei candidati ammessi e alla sede delle prove, che sarà definita in relazione al numero dei partecipanti, saranno notificate ai candidati mediante pubblicazione sul sito web dell Azienda Usl della Romagna nelle sezioni riservate ai dipendenti, a decorrere dal 27 aprile di essere a conoscenza che l Azienda Usl della Romagna non può accettare le certificazioni rilasciate dalle Pubbliche Amministrazioni in ordine a stati, qualità personali e fatti e che in luogo di tali certificati occorre presentare dichiarazione sostitutiva di certificazione o dell atto di notorietà; DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (artt. 19 e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445) Il sottoscritto nato a il residente in (Prov.) Via n. preventivamente ammonito circa la responsabilità penale cui, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA - che tutte le fotocopie dei titoli allegati sono conformi all originale; - che quanto dichiarato nell allegato curriculum formativo e professionale corrisponde a verità. Data FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente. (qualifica, cognome, nome del pubblico ufficiale che riceve la documentazione) ALLEGARE FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA 2

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