FAC SIMILE DELLA DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DEI CHIMICI (da presentare in carta resa legale - marca Euro 14,62)

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1 Marca da bollo 14,62 FAC SIMILE DELLA DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DEI CHIMICI (da presentare in carta resa legale - marca Euro 14,62) Al Presidente dell Ordine Provinciale dei Chimici di Matera Via E. Maiorana, Matera Il/La sottoscritto/a dr., essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge, chiede di essere iscritto/a all Albo Professionale dell Ordine Provinciale dei Chimici di Matera. Sotto la propria responsabilità dichiara di non essere iscritto/a e di non aver chiesto iscrizione ad altro Albo dei Chimici. Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per le false atestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità (art. 76 DPR 445/2000) nel contesto della presente domanda il/la sottoscritto/a AUTOCERTIFICA: 1. di essere nato/a a il ; 2. di essere cittadino/a (italiano o di altro Stato dell Unione Europea); 3. di essere residente in (indirizzo) (CAP) (luogo) telefono fax 4. di avere domicilio professionale in (indirizzo) (CAP) (luogo) 5. di godere dei diritti politici; telefono uff. fax 6. di avere il seguente Codice Fiscale: ; 7. di trovarsi nella seguente condizione professionale ai fini dell iscrivibilità all Ente di Previdenza e Assistenza Pluricategoriale (EPAP): ( es. :dipendente, libero profess., pensionato, ecc.). Allega i seguenti documenti: 1) certificato di laurea o fotocopia autenticata; 2) certificato di abilitazione all Esame di Stato o fotocopia autenticata; 3) certificato del casellario giudiziale compresi i diritti civili e penali; 4) fotocopia tesserino Codice Fiscale + fotocopia di un documento di identità valido + una foto tessera. 5) Attestazione versamento Tassa Concessione Governativa 6) Richiesta attivazione PEC (vedi documentazione allegata) (Tutti i certificati elencati possono essere sostituiti da autocertificazione, elencare quindi solo ciò che viene realmente allegato) 1

2 Nel caso non si presentino i certificati originali (o copie autenticate) Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità (art. 76 DPR 445/2000) il/la sottoscritto/a AUTOCERTIFICA, inoltre: 1. di aver conseguito la laurea (specialistica o triennale) in presso l Università degli Studi di in data con la votazione ; 2. di aver superato l Esame di Stato per l esercizio della professione di (Chimico o Chimico Junior) presso l Università degli Studi di nella (prima o seconda) sessione dell anno, con la votazione di. 3. di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso. Con la presente domanda il/la sottoscritto/a prende atto che i propri dati verranno inseriti nell Albo dell Ordine dei Chimici di Matera e trasmessi all Ordine Nazionale dei Chimici e pertanto potranno essere resi pubblici nei limiti consentiti dal R.D. 1 marzo 1928 n. 842 e della L. 25 aprile 1938 n. 897 e successive modifiche per la consultazione dell Albo da parte di terzi. Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003 e l inserimento dei dati presenti nell Albo nel sito internet dell Ordine dei Chimici. L iscritto si impegna a comunicare all Ordine territoriale ogni eventuale variazione dei dati comunicati (ad es. variazione residenza, domicilio professionale, ecc.) Data firma 2

3 Richiesta di attivazione di una casella di posta elettronica certificata presso il Consiglio Nazionale dei Chimici Il sottoscritto. nata /o a il, residente a.. in Via.. all Ordine dei ha richiesto in data l Iscrizione Chimici di Matera con Numero di Iscrizione. Codice Fiscale:.. Telefono: NON NECESSARIO NEL CASO IN CUI SI INDICHI UN INDIRIZZO O SI TRASMETTA LA DOCUMENTAZIONE ATTRAVERSO IL PROPRIO ORDINE TERRITORIALE Documento di riconoscimento: (Tipo) Carta di Identità. Numero.. Data rilascio Autorità che lo ha rilasciato: Comune (N.B.:Allegare FOTOCOPIA del documento) Aderisce al servizio di posta elettronica certificata (PEC) offerto dal Consiglio Nazionale dei Chimici nel dominio pec.chimici.it, ed ai servizi complementari resi dall ISP (Internet Service Provider) convenzionato. Dichiara di essere a conoscenza della responsabilità personale inerente e conseguente all utilizzo della posta elettronica certificata (PEC) e si impegna fin d ora a custodire con la massima cura password ed username assegnati. Chiede, ove possibile, l assegnazione del seguente indirizzo di Dichiara altresì di aver preso visione delle condizioni generali che regolano il servizio così come poste dall Internet Service Provider e riportate sul sito internet e di accettarle. Prende atto che le istruzioni per il collegamento sono disponibili presso lo stesso sito. (firma leggibile) Comunica altresì che l indirizzo di posta elettronica PEC fornito dovrà essere utilizzato al fine di adempiere gli obblighi di comunicazione/pubblicazione dell indirizzo di posta elettronica certificata previsti per gli iscritti agli albi professionali dal D.L. 28 novembre 2008, n. 185, convertito - con modifiche - nella legge 29 gennaio 2009, n.2. (firma leggibile) 3

4 Richiede l attivazione di una casella di posta elettronica PEC STANDARD (canone annuo a carico del CNC) PRO (canone annuo a carico dell iscritto) 26, % iva PRO + SMS (canone annuo a carico dell iscritto) 41, % iva Informativa trattamento dei dati personali: (D.Lgs 196/2003) Preso atto delle informazioni ricevute mediante l'informativa resa dal titolare del trattamento dei dati, Consiglio Nazionale dei Chimici, esprimo il mio consenso al trattamento per le seguenti finalità: a) comunicazione dei dati personali all Internet Service Provider esclusivamente per l attivazione e la gestione del servizio. b) Invio di comunicazioni e newsletter agli iscritti da parte del Consiglio Nazionale dei Chimici e degli Ordini territoriali. Rispetto ai punti a) e b): Accetto il trattamento non accetto il trattamento [nota: in mancanza del consenso al trattamento di cui ai punti a), o b) il servizio non potrà essere attivato.] c) comunicazione del mio indirizzo di posta elettronica a partner e sponsor del Consiglio Nazionale dei Chimici per fini di promozione di prodotti e servizi per i professionisti. Rispetto al punto c): Accetto il trattamento non accetto il trattamento [nota: il mancato consenso al trattamento di cui al punto c) non comporta alcuna conseguenza sull attivazione del servizio] Responsabile del trattamento dei dati è il Consiglio Nazionale dei Chimici. L interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003. (firma leggibile) Il presente modulo, debitamente compilato, va inviato unitamente alla fotocopia del documento di riconoscimento (non necessario se nel modulo viene indicato il proprio indirizzo o se il riconoscimento dell iscritto e la trasmissione della documentazione è effettuata dal proprio ordine territoriale), al Consiglio Nazionale dei Chimici in originale o a mezzo fax ( ) o come immagine allegata ad un messaggio di posta elettronica L'attivazione avverrà secondo criteri strettamente cronologici, nel più breve tempo possibile. 4

5 ISTRUZIONI COMPILAZIONE DOMANDA E VERSAMENTI MARCA DA BOLLO APPLICARE LA MARCA DA BOLLO DA 14,62 AL MOMENTO DELLA CONSEGNA DELLA DOMANDA DOPO CHE È STATA VERIFICATA LA CORRETTEZZA DEI DATI AUTOCERTIFICAZIONI / ALLEGATI TUTTI I CERTIFICATI RICHIESTI POSSONO ESSERE SOSTITUITI DA AUTOCERTIFICAZIONE GIÀ INCLUSA NEL MODULO: ELENCARE QUINDI SOLO CIÒ CHE VIENE REALMENTE ALLEGATO ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE SONO VALIDI I CERTIFICATI IN CARTA SEMPLICE RILASCIATI DALLA SEGRETERIA DELL UNIVERSITÀ. VERSAMENTI Tassa concessione governativa ( 168,00 si versa solo al momento dell iscrizione) Quota Consiglio Nazionale (annuale di 70,00) Quota Ordine di Matera (annuale di 50,00) ALLEGARE ALLA DOMANDA: ATTESTAZIONE DEL VERSAMENTO DI Euro 168,00, PER TASSA DI CONCESSIONE GOVERNATIVA DA EFFETTUARSI SUL C/C POSTALE 1 N. 8003, INTESTATO A AGENZIA DELLE ENTRATE CENTRO OPERATIVO DI PESCARA TASSE CONCESSIONI GOVERNATIVE (barrare la voce rilascio - codice tariffa 8617 altri atti") ATTESTAZIONE DEL VERSAMENTO DELLA QUOTA ANNUALE DOVUTA AL C.N.C. PARI A Euro 70,00 SUL C/C POSTALE 2 N INTESTATO A CONSIGLIO NAZIONALE DEI CHIMICI - Piazza S. Bernardo, Roma (N.B. : indicare nella causale di versamento di entrambi : "Iscrizione all'ordine Provinciale dei Chimici di Matera - ANNO 2011 ). IL VERSAMENTO DI EURO 50,00 COME QUOTA DI ISCRIZIONE PER L ANNO IN CORSO ALL ORDINE DEI CHIMICI DELLA PROVINCIA DI MATERA N C/C O IBAN IT- 42-Y CHE SI EFFETTUA INVECE ALL ATTO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA (VIA E. Maiorana, MATERA). NON SARA ACCETTATA RICHIESTI. NESSUNA DOMANDA SE NON SARA COMPILATA CON TUTTI I DOCUMENTI E DATI Per ogni altro chiarimento rivolgersi al Presidente Dott. Palma Achille tel e al segretario amministrativo Dott. Giuseppe Novario richiedere il bollettino con numero di C/C postale 8003 con attestazione e ricevuta presso gli uffici postali 2 anche in questo caso utilizzare un bollettino con attestazione e ricevuta 5

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