Al Presidente dell Ordine degli Ingegneri della Provincia di Biella.

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1 Ordine degli Ingegneri della Provincia di Biella marca da bollo Al Presidente dell Ordine degli Ingegneri della Provincia di Biella. Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in C.A.P. via n. telefono avendo conseguito la laurea / laurea magistrale in Ingegneria classe presso la Facoltà di Ingegneria / Politecnico di in data, abilitato/a all esercizio della professione di Ingegnere a seguito del superamento dell esame di stato avvenuto presso nella sessione dell anno, dichiara di non essere iscritto né di aver presentato domanda di iscrizione in altro Ordine provinciale degli Ingegneri e rivolge domanda ai sensi dell art. 7 del Regolamento approvato con R.D n. 2537, per ottenere l iscrizione all Albo di questo Ordine e, in base a quanto disposto dal D.P.R. 328/2001 richiede di essere iscritto nella SEZIONE SETTORE/I SEZIONE A (laurea magistrale) SEZIONE B (laurea) Settore a: civile e ambientale Settore b: industriale Settore c: dell'informazione Domanda_Iscrizione_2014.doc

2 Ordine degli Ingegneri della Provincia di Biella Richiede infine che: - le comunicazioni cartacee da parte dell Ordine siano inviate al seguente indirizzo postale - le comunicazioni in formato elettronico da parte dell Ordine (newsletter, ecc.) siano inviate al seguente indirizzo Si rammenta che le comunicazioni relative a convocazioni di Assemblee / Circolari vengono inviate dall Ordine esclusivamente tramite PEC Biella, lì (Firma) IDENTIFICATO CON DOCUMENTO N. E VISTO FIRMARE N.B.: compilare a macchina o in stampatello Allegati: - Ricevuta del versamento di 168,00, per Tassa di Concessione Governativa relativa all iscrizione agli Albi Professionali, effettuata a favore dell Ufficio Tasse CC.GG. di Pescara sul c/c n. 8003, codice causale 8617; - Ricevuta di versamento bancario come quota annuale di iscrizione all Ordine del seguente importo: 200,00 quota ordinaria 100,00 quota ridotta per richiedenti con meno di 35 anni di età o per iscrizioni successive al 1 luglio presso Banca Sella Via Italia, 2 - Biella - Codice IBAN: IT 69 R , intestato all Ordine degli Ingegneri della Provincia di Biella con causale: Tassa iscrizione Albo Ingegneri; - Numero di codice fiscale, con allegata fotocopia del tesserino del codice fiscale. - Scheda di raccolta dati e consenso (privacy). - Una fotografia formato tessera. - Dichiarazione sostitutiva di certificazioni (allegato 1) Domanda_Iscrizione_2014.doc

3 Allegato 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLE CERTIFICAZIONI (D.P.R. 445 / 2000) Ai fini dell'iscrizione nell'albo degli Ingegneri della Provincia di Biella Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 (1) DICHIARA di essere nato/a a ( ) il di essere residente nel Comune di (Prov.) in Via/Piazza n CAP di essere cittadino di godere dei diritti civili e politici di aver conseguito la laurea / laurea magistrale in Ingegneria classe presso il in data di aver conseguito l'abilitazione all'esercizio della professione di Ingegnere presso il di sessione (indicare la sessione relativa alla data della prova scritta) in data di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa (in caso positivo allegare certificato generale del Casellario Giudiziale per uso amministrativo)., lì, IL DICHIARANTE (1) Art. 76 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 (Norme penali) 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 2. L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. 4. Se i reati indicati nei commi 1,2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.

4 Via Novara, Biella - Tel Fax C.F PEC: sito Web: Oggetto: Decreto Legislativo 30/06/2003 n 196: Codice in materia di protezione di dati personali. Informativa. Con la presente La informiamo, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, che i dati personali da Lei forniti, ovvero acquisiti nell ambito dei rapporti con Lei intercorrenti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della normativa in oggetto. Il trattamento dei dati è finalizzato: all assolvimento di obblighi di legge concernenti l attività degli Ordini professionali o comunque nell ambito di normative e regolamenti alla gestione e alla redazione di elenchi interni comunicazioni agli iscritti delle notizie dell Ordine organizzare, a titolo esemplificativo e non esaustivo, corsi, convegni e manifestazioni organizzare studi e ricerche su temi ritenuti utili alla professione esigenze di verifica dell andamento delle relazioni con gli Iscritti informative nell interesse degli Iscritti, sia a mezzo di apposite pubblicazioni, che con lettere o altri sistemi di comunicazione iniziative promozionali o di divulgazione dei servizi dell Ordine o di enti, società o organizzazioni comunque correlati. Inoltre i dati da Lei forniti potranno essere comunicati, sempre nell ambito delle competenze e dell attività dell Ordine, ai seguenti soggetti: all Autorità di Pubblica Sicurezza o ad altre Autorità, se richiedenti a soggetti, enti, organizzazioni collegate per l esecuzione di servizi richiesti o dovuti nonché per iniziative promozionali o di interesse per gli Iscritti ad Autorità ed enti pubblici locali, territoriali e non, se richiedenti a soggetti richiedenti, nell ambito degli scopi statutari e di interesse per gli Iscritti o per l Ordine I dati forniti potranno altresì essere diffusi mediante inserimento in pubblicazioni o cataloghi e nel sito internet: La informiamo altresì che in relazione ai predetti dati potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 del D. Lgs. n 196/03 La informiamo inoltre che il titolare del trattamento è l Ordine degli Ingegneri della Provincia di Biella, con sede in Biella Via Novara, 1. Le facciamo presente che il conferimento dei dati suddetti in generale non è obbligatorio, ma l eventuale rifiuto ad autorizzare la comunicazione dei Suoi dati ai soggetti sopra indicati, comporterà l impossibilità di procedere agli adempimenti collegati alla iscrizione nell Albo professionale. ORDINE degli INGEGNERI della PROVINCIA DI BIELLA (Il Presidente)

5 RESTITUIRE COMPILATO ALLA SEGRETERIA DELL ORDINE RACCOLTA DATI E CONSENSO Il sottoscritto conferma di aver preso visione dell Informativa relativa al trattamento dei dati personali e fornisce all Ordine degli Ingegneri della Provincia di Biella i seguenti dati: COGNOME LUOGO E DATA DI NASCITA COD. FISCALE RESIDENZA (Comune, via e n civico) NOME PARTITA IVA TEL STUDIO (Comune, via e n civico) TEL CELL FAX P.E.C. SITO WEB OCCUPAZIONE PREVALENTE LIBERO PROFESSIONISTA SINGOLO ASSOCIATO DIPENDENTE PRIVATO DIPENDENTE PUBBLICA AMMINISTRAZ. INSEGNANTE DOCENTE UNIVERS. A TEMPO PIENO IMPRENDITORE In relazione all informativa fornita relativamente al trattamento dei dati personali ed in particolare relativamente alla comunicazione dei dati ai soggetti elencati nell informativa. esprime il consenso nega il consenso limitatamente ai seguenti dati In riferimento alla diffusione dei dati personali così come comunicato nell informativa esprime il consenso nega il consenso limitatamente ai seguenti dati Luogo e data: (Firma)

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