- allegato A della d.g.r. sopracitata (comuni non montani con classe di svantaggio medio ed alto (elevato);

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1 Modulo adesione: /bis REGIONE LOMBARDIA U.O. Entrate Regionali e Federalismo Fiscale Piazza Città di Lombardia, MILANO OGGETTO: domanda di ammissione alle agevolazioni di cui all art. 9, comma 2, della legge regionale 5 maggio 2004, n. 11. Incentivi alle imprese di nuova costituzione nei comuni con popolazione residente non superiore a 3000 abitanti, individuati con d.g.r. IX/2710 del 22/12/2011 ed elencati nei seguenti allegati: medio ed elevato). Domanda presentata da: Cognome Nome Codice Fiscale Domicilio: Recapito telefonico: Come persona fisica titolare di ditta individuale ovvero Quale legale rappresentante della società/cooperativa Codice Fiscale/P. IVA sede in indirizzo per l'ammissione alle agevolazioni di cui all'art. 9, comma 2, della legge regionale 5 maggio 2004, n. 11. Incentivi alle imprese di nuova costituzione nei comuni con popolazione residente non superiore a 3000 abitanti, individuati con d.g.r. IX/2710 del 22/12/2011 ed elencati nei seguenti allegati: medio ed elevato). Ai sensi degli artt. 46 e 47, e consapevole delle responsabilità indicate all art. 76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445, il richiedente

2 DICHIARA a) che la ditta è iscritta alla competente Camera di Commercio; b) che la ditta ha sede legale, amministrativa e operativa nel comune di, individuato con d.g.r. IX/2710 del 22/12/2011: alto (elevato); medio ed elevato); c) di non essere titolare di quote o azioni di società o di ditte individuali beneficiarie della medesima agevolazione oggetto della presente richiesta; d) che la ditta costituitasi nell anno e, comunque, successivamente all 8 maggio 2004 data di entrata in vigore della l.r. 11/2004, si trova attualmente nello stato di vigenza; e) che l agevolazione richiesta è compatibile con l importo complessivo degli aiuti pubblici ricevuti a titolo di de minimis e che qualora tali limiti dovessero essere superati nel corso di ciascun triennio oggetto dell agevolazione si impegna a darne comunicazione alla Regione; f) di essere consapevole che l eventuale trasferimento della sede legale, amministrativa od operativa della ditta prima di cinque anni dalla data del provvedimento di ammissione alle presenti agevolazioni, comporta l immediata revoca dell ammissione al beneficio con il recupero del tributo non versato e delle relative sanzioni amministrative tributarie di cui all art. 13 del d.lgs n. 472/97. - Se legale rappresentante di compagine sociale: a) che la ditta è iscritta alla competente Camera di Commercio; b) che la sede legale, amministrativa ed operativa della compagine sociale/cooperativa è ubicata nel comune di, individuato con d.g.r. IX/2710 del 22/12/2011: alto (elevato); medio ed elevato), c) che la compagine sociale/cooperativa costituitasi nell anno e, comunque, successivamente all 8 maggio 2004 data di entrata in vigore della l.r. 11/2004, si trova attualmente nello stato di vigenza; d) che la società/cooperativa non è titolare di quote o azioni di altre società beneficiarie di agevolazioni concesse ai sensi della presente legge; e) che, ai fini dell estensione triennale del beneficio, la società/cooperativa, alla data di costituzione, è composta per la maggioranza assoluta numerica e di quote di partecipazione da soggetti aventi i requisiti stabiliti dall art. 9, comma 2, della l.r. n 11/2004; f) che l agevolazione richiesta è compatibile con l importo complessivo degli aiuti pubblici ricevuti a titolo di de minimis e che qualora tali limiti dovessero essere superati nel corso di ciascun triennio oggetto dell agevolazione si impegna a darne comunicazione alla Regione; g) di essere consapevole che l eventuale trasferimento della sede legale, amministrativa od operativa dell impresa ovvero che eventuali atti di trasferimento di quote od azioni societarie che facciano venir meno le condizioni soggettive di età fissate nel comma 2, dell art. 9, della citata l.r. n 11/2004, prima di cinque anni dalla data del provvedimento di ammissione alle presenti agevolazioni, comportano l immediata revoca dell ammissione al beneficio con il recupero del tributo non versato e delle relative sanzioni amministrative tributarie di cui

3 all art. 13 del d.lgs. n. 472/97. ALLEGA (per gli effetti recati dall art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445) - Se soggetto singolo o persona fisica titolare di ditta individuale: a) fotocopia di un documento di identità in corso di validità del richiedente; - Se legale rappresentante di compagine sociale/cooperativa: a) fotocopia di un documento di identità in corso di validità del richiedente; b) copia autentica dell atto costitutivo e dello statuto societario; c) dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, resa ai sensi e con le modalità di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445, nella quale ogni socio persona fisica dichiara di non essere titolare di quote o azioni di società o di ditte individuali beneficiarie di agevolazioni fiscali concesse ai sensi della legge regionale n. 11/2004 (dichiarazione resa singolarmente da ogni socio); d) dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, resa ai sensi e con le modalità di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445, con la quale il legale rappresentante della cooperativa, dichiara che l apporto del lavoro dei soci è prevalente rispetto a quello offerto da lavoratori terzi. Data In fede (firma leggibile) che i dati personali acquisiti con riferimento alla richiesta sottoscritta sono raccolti e trattati dalla Regione Lombardia esclusivamente ai fini dell istruttoria della presente istanza. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; Detti diritti potranno essere esercitati nei confronti del soggetto responsabile del trattamento dei dati sotto indicato.

4 Modulo: Dichiarazione socio (bis) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO NOTORIO (artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) La/Il sottoscritt nat_ a il / / e residente in via Codice Fiscale in qualità di socio dell impresa organizzata in forma societaria, avente sede legale, in via Partita IVA, ai fini dell ammissione ai benefici di cui all art. 9, comma 2, della legge regionale 5 maggio 2004, n. 11. Incentivi alle imprese di nuova costituzione nei comuni con popolazione residente non superiore a 3000 abitanti, individuati con d.g.r. IX/2710 del 22/12/2011 ed elencati nei seguenti allegati: medio ed elevato), DICHIARA di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nei casi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci; di non essere titolare di quote o azioni di società o di ditte individuali beneficiarie di agevolazioni concesse ai sensi della richiamata legge regionale n. 11/2004; (luogo e data) (Firma del dichiarante) Quale autentica della sottoscrizione della presente dichiarazione allega copia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2002. che i dati personali acquisiti con riferimento alla richiesta sottoscritta sono raccolti e trattati dalla Regione Lombardia esclusivamente ai fini dell istruttoria della presente istanza. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; Detti diritti potranno essere esercitati nei confronti del soggetto responsabile del trattamento dei dati sotto indicato.

5 Modulo: Dichiarazione coop. (bis) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO NOTORIO (artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) La/Il sottoscritt nat_ a il / / e residente in via Codice Fiscale in qualità di legale rappresentante della cooperativa, avente sede legale, in via Partita IVA, ai fini dell ammissione ai benefici di cui all art. 9, comma 2, della legge regionale 5 maggio 2004, n. 11. Incentivi alle imprese di nuova costituzione nei comuni con popolazione residente non superiore a 3000 abitanti, individuati con d.g.r. IX/2710 del 22/12/2011 ed elencati nei seguenti allegati: medio ed elevato) DICHIARA di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nei casi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci; che la cooperativa, Partita IVA si trova nelle condizioni previste dall art. 14 del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 601, nonché l apporto diretto del lavoro dei soci è prevalente, per numerosità di addetti, rispetto a quello offerto dai lavoratori terzi. (luogo e data) (Firma del dichiarante) Quale autentica della sottoscrizione della presente dichiarazione allega copia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2002. che i dati personali acquisiti con riferimento alla richiesta sottoscritta sono raccolti e trattati dalla Regione Lombardia esclusivamente ai fini dell istruttoria della presente istanza. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; Detti diritti potranno essere esercitati nei confronti del soggetto responsabile del trattamento dei dati sotto indicato.