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1 ALL. A AL COMUNE DI MONTECATINI TERME VIALE VERDI, MONTECATINI TERME Istanza di accesso a contributo DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (Art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) Il /la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) (luogo) (prov.) (data) residente a ( ) in Via n. (luogo) (prov.) non in proprio ma in qualità di Presidente / Legale rappresentante del Con sede in via n. Partita IVA cod. fiscale Rispondente alle caratteristiche previste dall avviso pubblico, CHIEDE L accesso al cofinanziamento da parte del Comune di Montecatini Terme mediante la presentazione della propria candidatura e, a tal fine allega: Copia del documento d identità; Scheda descrittiva degli interventi; Il Piano economico e finanziario; La seguente documentazione Inoltre, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA 1) di essere a conoscenza che gli obblighi di condotta previsti dal D.P.R. 62/2013 e dal Codice di comportamento comunale trovano applicazione nei propri confronti e nei riguardi dei propri collaboratori; 2) che l attività non è stata oggetto di contributo da parte di altre risorse pubbliche; 3) di essere consapevole che il contributo non potrà essere superiore al 70% delle spese sostenute; (luogo, data). Il Dichiarante..

2 Oggetto: Dichiarazione ai sensi dell art.3 della Legge 136/2010 e s.m.i. da al protocollo generale dell Ente acquisire Spettabile Comune di Montecatini Terme Ufficio Viale Verdi n Montecatini Terme (PT) Il sottoscritto nato a il in qualità di Legale Rappresentante della società con sede legale in (CAP ), Via n. Partita IVA C.F. VISTA la Legge 13 agosto 2010 n.136 e in particolare l art.3 in tema di tracciabilità dei flussi finanziari (attenzione: nel caso di più conti correnti dedicati si prega di riportarli tutti) DISPONE CHE il pagamento in oggetto avvenga mediante: Accredito sul c/c bancario acceso presso l Istituto Bancario sede intestato a codice IBAN (coordinate bancarie internazionali): Accredito sul c/c bancario acceso presso l Istituto Bancario sede intestato a codice IBAN (coordinate bancarie internazionali): Accredito sul c/c postale n. intestato a

3 codice IBAN (coordinate bancarie internazionali): Rappresentante, sotto la propria esclusiva responsabilità ai sensi del DPR 445/2000, D I C H I A R A che il/i conto/i corrente/i sopra indicato/i è/sono dedicato/i, anche in via non esclusiva, al pagamento delle commesse presenti e future del Comune di Montecatini Terme; Di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa ai dati trasmessi entro 7 giorni dalla stessa; Di essere a conoscenza che il mancato rispetto della L.136/2010 comporta la nullità del contratto sottoscritto; che nei contratti sottoscritti con i propri subappaltatori e i subcontraenti della filiera delle imprese a qualsiasi titolo interessate alle commesse oggetto della presente dichiarazione è inserita, a pena di nullità assoluta, un apposita clausola di assunzione degli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari; di obbligarsi a dare immediata comunicazione alla stazione appaltante e alla prefettura ufficio territoriale del governo delle notizie di inadempimento della propria controparte alla L.136/2010; che la/le modalità di pagamento sopra indicata/e dovrà/dovranno essere eseguita/e per tutti i pagamenti relativi a tutte le commesse presenti e future del Comune di Montecatini Terme, fino a revoca o rettifica della presente richiesta. di accettare che i costi relativi ai pagamenti mediante bonifico bancario o postale, ai sensi della Convenzione rep.4848/2009 che disciplina il Servizio di Tesoreria, sono pari a 0,00 per operazioni di importo inferiore o uguale a 250,00 e a 1,20 per operazioni di importo superiore a 250,00 e saranno a carico del fornitore medesimo salvo i casi espressamente disciplinati nella Convenzione citata. Data Timbro e firma del legale rappresentante ALLEGATO: FOTOCOPIA DOCUMENTO IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA Informativa ai sensi della L.196/03. I dati acquisiti sono utilizzati esclusivamente dal Comune per scopi istituzionali. In ogni momento è possibile avere accesso ai propri dati chiedendone l aggiornamento o la cancellazione.

4 DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA RITENUTA EX ART. 28 DPR 600/73 Al Sindaco del Comune di Montecatini Terme Il/la sottoscritto/a nato a il residente a via C.F. in qualità di della associazione/società con sede legale in via C.F. (associazione/società) consapevole che le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità è punito ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 con le sanzioni previste dalla legge penale e dalle leggi speciali in materia, DICHIARA CHE L ASSOCIAZIONE/SOCIETA è soggetta alla ritenuta del 4% (ex. Art. 28 D.P.R. 600/1973) a titolo di acconto IRES (ex art. 72 e seguenti D.P.R. n. 917/1986) in quanto: 1. ENTE COMMERCIALE / SOCIETA 2. ENTE NON COMMERCIALE CON ATTIVITÀ SUSCETTIBILE DI CORRISPETTIVI AVENTI NATURA COMMERCIALE DI CUI ALL ART. 72 e seguenti D.P.R. n. 917/1986 non è soggetta alla ritenuta del 4% (ex. Art. 28 D.P.R. 600/1973) a titolo di acconto IRES (ex art. 72 e seguenti D.P.R. n. 917/1986) in quanto: 1. ENTE NON COMMERCIALE CHE SVOLGE ATTIVITÀ NON RILEVANTI AI FINI DELLE NORME FISCALI IN MATERIA (IRES) E DI UTILIZZARE IL CONTRIBUTO PER PROMUOVERE ATTIVITÀ PER IL PERSEGUIMENTO DI FINI ISTITUZIONALI, ATTIVITÀ CHE NON ASSUMONO IL CARATTERE DI COMMERCIALITÀ 2. O.N.L.U.S. ai sensi dell art. 16 comma 1 D. LGS. N. 460/1997

5 3. IL CONTRIBUTO E FINALIZZATO ALL ACQUISTO DI BENI STRUMENTALI Dichiara altresì che il contributo è stato richiesto per la seguente iniziativa Montecatini Terme rappresentante) (il legale PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Firma apposta in mia presenza Montecatini Terme (l incaricato) Ai sensi degli artt. 38, comma 3, e 47 del DPR 445/2000 la presente dichiarazione non è soggetta ad autentica della firma se: - sottoscritta dall interessato in presenza dell incaricato che riceve il documento; - inviata corredata da fotocopia di documento di identità. Si richiama l attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per falsità e dichiarazioni mendaci. Art. 76 DPR 445 del : Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia omissis Informativa ai sensi dell art. 10 della Legge 196/2003 Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali : ai sensi degli artt. 23, 18, 19 e seguenti della Legge stessa, acconsente al trattamento dei propri dati personali e si impegna a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni degli stessi.

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