MINISTERO DELL ISTRUZIONE, DELL UNIVERSITA E DELLA RICERCA UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO 7 CENTRO PROVINCIALE DI ISTRUZIONE DEGLI ADULTI

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1 MINISTERO DELL ISTRUZIONE, DELL UNIVERSITA E DELLA RICERCA UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO 7 CENTRO PROVINCIALE DI ISTRUZIONE DEGLI ADULTI POMEZIA (RM) - Via della Tecnica, 3 - Tel rmmm67400q@istruzione.it - C.F SEDI ASSOCIATE: ALBANO LAZIALE, VIA OLIVELLA 14 - COLLEFERRO, VIA DON BOSCO 2 FRASCATI, VIA MAMIANI 17 - NETTUNO, VIA DELL OLMATA 86 - VELLETRI, VIA FONTANA DELLA ROSA 159 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PUBBLICO PER IL REPERIMENTO DI ESPERTI ESTERNI AI Dirigente Scolastico CPIA 7 di Pomezia Via della Tecnica, 3 - Pomezia (RM) La sottoscritta - Il sottoscritto Nome - Cognome luogo di nascita data di nascita luogo di residenza indirizzo CAP codice fiscale professione telefono telefono cellulare CHIEDE di essere ammesso/a alla selezione per la predisposizione di una graduatoria di docenti esperti esterni per l A.S. 2016/2017: per i corsi modulari di lingua: arabo cinese

2 francese tedesco russo spagnolo italiano L2 per i laboratori di conversazione con madrelingua: francese inglese tedesco spagnolo per i corsi di preparazione alle certificazioni: CambridgeEsol DELE DELF/DALF Goethe-Zertifikat o equiparato per i corsi specialistici di informatica: ECDL Advanced: elaborazione testi, foglio elettronico, database, strumenti di presentazione applicazioni per il disegno tecnico applicazioni per il fotoritocco applicazioni per il video-montaggio applicazioni per il web e la multimedialità secondo quanto indicato nel Bando Pubblico prot. 3066/E/06C del 27/10/2016. Il/La sottoscritto/a a tal fine allega: curriculum vitae completo di tutte le esperienze che danno punteggio per il bando fotocopia firmata di un documento di identità in corso di validità fotocopia firmata del codice fiscale fotocopia del permesso di soggiorno (per cittadini extracomunitari) dichiara sotto la propria responsabilità: di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell'unione Europea (requisito non necessario per i docenti madrelingua); di godere dei diritti civili e politici; di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che

3 riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisione civile e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziario; di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti amministrativi iscritti al casellario giudiziale (in particolare dev essere prodotta, in ottemperanza al D.lgs. 39/2014, un autocertificazione che dichiari l inesistenza di condanne per i reati di cui agli artt. 600 bis, 600 ter, 600 quater, 600 quinquies e 609 undicies del codice penale e l inesistenza di irrogazioni di sanzioni interdittive all esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori e di procedimenti penali in corso per i medesimi reati; di essere in possesso dei seguenti titoli di istruzione: titolo di istruzione con. in data presso votazione abilitazione - classe di concorso con. in data presso votazione di essere in possesso dei seguenti titoli di formazione valutabili: titoli con. in data presso votazione (per corsi e laboratori di lingue straniere) di essere in possesso di certificazione attestante il livello di conoscenza della lingua per la quale si richiede l ammissione rilasciata da un Ente Certificatore riconosciuto: (per corsi e laboratori di italiano L2, lingue straniere e madrelingua) di essere in possesso di certificazione in didattica agli adulti della lingua per la quale si richiede l ammissione rilasciata da un Ente Certificatore riconosciuto (ad esempio CELTA, DELTA per la Lingua Inglese):

4 (per corsi di informatica) di essere in possesso di certificazione relativamente al coso per il quale si richiede l ammissione rilasciata da un Ente Certificatore riconosciuto (ad esempio ECDL full standard, ECDL advanced, CAD): di avere le seguenti esperienze di insegnamento in corsi per adulti nello specifico ambito disciplinare per il quale si chiede l ammissione avere le seguenti ulteriori esperienze di insegnamento in corsi per adulti: avere le seguenti esperienze nella preparazione di candidati ad esami di certificazione: avere le seguenti ulteriori esperienze lavorative attinenti:

5 II\a sottoscritto\a si impegna a svolgere l'incarico senza riserve e secondo il calendario approntato dall'istituto. II\a sottoscritto\a autorizza al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.L.vo n. 196/2003. II\a sottoscritto\a dichiara di essere a conoscenza di tutti i termini del bando che accetta senza riserve. II\a sottoscritto\a dichiara la propria disponibilità a operare nelle seguenti sedi del 7 CPIA: Sede di Albano Sede di Colleferro Sede di Frascati Sede di Nettuno Sede di Pomezia Sede di Velletri (data) (firma)