Modello A Rif. N Registrazione. nel Registro Comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT) Data.. L Ufficiale di stato civile (parte ri

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9 Modello A Rif. N Registrazione. nel Registro Comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT) Data.. L Ufficiale di stato civile (parte riservata all Ufficio Comune Mazara del Vallo Ufficio di Stato Civile Via Carmine n Mazara del Vallo Tel fax statocivile@comune.mazaradelvallo.tp.it pec: servizidemografici@pec.comune.mazaradelvallo.tp.it Istanza di consegna in deposito della DAT - Dichiarazione Anticipata di Trattamento - relativa ai trattamenti sanitari (art. 4 comma 6 Legge n. 219 del 22/12/2017) e di annotazione nel Registro comunale delle DAT Il sottoscritto/a (Cognome) (Nome) Cittadino/a codice fiscale nato/a il / / residente in Mazara del Vallo (TP) nella Via n. Telefono in qualità di DISPONENTE DICHIARA di consegnare in data odierna al Comune di Mazara del Vallo e specificamente all Ufficio di Stato Civile ai fini del de - posito ai sensi dell art. 4 comma 6 della Legge 22 dicembre 2017 n. 219, la scrittura privata contenente la mia Dichia - razione Anticipata di Trattamento, da me redatta e sottoscritta in previsione di una eventuale futura incapacità di auto - determinarmi. Dichiara inoltre che la DAT Dichiarazione Anticipata di Trattamento - è stata dal/dalla sottoscritto/a redatta nel pieno possesso delle facoltà mentali e in totale libertà di scelta, avendo acquisito adeguate informazioni mediche sulle conseguenze delle scelte relative ai trattamenti sanitari. DICHIARA ALTRESI che la DAT contiene la nomina di un fiduciario congiuntamente all'accettazione della nomina da parte del fiduciario medesimo a cui il /la sottoscritto/a ha personalmente consegnato copia della Dichiarazione Anticipata di Trattamento; che la DAT contiene la nomina di un fiduciario ma non la sua accettazione; che la DAT non contiene la nomina di un fiduciario che il sottoscritto si riserva di individuare; CHIEDE la registrazione della DAT consegnata nel Registro Comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT) e la conservazione della stessa presso l ufficio di Stato Civile del Comune di Mazara del Vallo AUTORIZZA l ufficio di Stato Civile del Comune di Mazara del Vallo a comunicare ai seguenti soggetti la registrazione della DAT nl registro (barrare le opzioni scelte): Fiduciario Coniuge Convivente di fatto parenti in linea retta di qualsiasi grado parenti in linea collaterale entro in 3 grado (fratelli e nipoti) medico curante

10 Modello A medico di famiglia direttore sanitario o legale rappresentante dell Istituto, dell Azienda sanitaria o dell Azienda ospedaliera in cui il sottoscritto, non più in grado di esprimere il proprio consenso, dovesse essere ricoverato in trattamento altro DICHIARA di non avere predisposto e depositato altre DAT presso altri soggetti o uffici. di essere a conoscenza della vigente normativa comunale relativa alla tenuta del Registro Comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT); di essere a conoscenza che la DAT è rinnovabile, modificabile e revocabile in ogni momento di essere consapevole che la revoca della DAT depositata potrà avvenire solo per espressa volontà del/della sottoscritto/a. altro Allega: - fotocopia del documento di identità n. rilasciato il / / da ; - fotocopia della tessera sanitaria in corso di validità. PRIVACY INFORMATIVA RESA AI SENSI DEL D.LGS.N.196/2003 E DEGLI ARTICOLI 13 E 14 DEL DGPR UE 2016/679 Protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento e alla libera circolazione dei dati personali. Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente allo scopo di procedere all istruttoria della pratica e per il corretto sviluppo degli ulteriori adempimenti procedimentali, nell ambito della finalità per le quali la presente dichiarazione viene resa. Mazara del Vallo lì (Firma per esteso del disponente) Compilazione a cura dell'ufficio (art. 38 del DPR 445/2000) La presente dichiarazione è stata sottoscritta dal/dalla Sig./Sig.ra, identificato/a previa esibizione di rilasciato il / / da scadenza il / /, alla presenza del sotto indicato Ufficiale di Stato Civile del Comune di Mazara del Vallo. Mazara del Vallo lì Timbro e Firma dell Ufficiale di Stato Civile Timbro

11 Modello B Repubblica Italiana CITTA DI MAZARA DEL VALLO Casa Consortile della Legalità -----===ooo===----- Servizi Demografici Ufficio di Stato Civile statocivile@comune.mazaradelvallo.tp.it pec: servizidemografici@pec.comune.mazaradelvallo.tp.it Ricevuta di avvenuto deposito e registrazione della DAT nel Registro comunale delle DAT Io sottoscritto/a (Cognome) (Nome) Ufficiale dello Stato Civile del Comune di Mazara del Vallo (TP) ATTESTO l avvenuto deposito presso questo Ufficio di Stato Civile, ai sensi della Legge 22 dicembre 2017 n. 219, della scrittura privata contenente la Dichiarazione Anticipata di Volontà (DAT), del/della Sig./Sig.ra: (Cognome) (Nome) nato/a il / /, codice fiscale, residente in Mazara del Vallo nella Via n., identificato con documento di identità n. rilasciato il / / da, con scadenza il / /. La suddetta Dichiarazione Anticipata di Volontà (DAT) è stata annotata nel Registro Comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT) al n in data / / ed inserita in apposito fascicolo riportante il citato numero diannotazione. Mazara del Vallo lì Timbro e Firma dell Ufficiale di Stato Civile Timbro

12 Modello C Rif. N Registrazione. nel Registro Comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT) Data.. L Ufficiale di stato civile Comune Mazara del Vallo Ufficio di Stato Civile Via Carmine n Mazara del Vallo Tel fax statocivile@comune.mazaradelvallo.tp.it pec: servizidemografici@pec.comune.mazaradelvallo.tp.it (parte riservata all Ufficio Nomina fiduciario e richiesta inserimento nel fascicolo della DAT Io sottoscritto/a (Cognome) (Nome) Cittadino/a codice fiscale nato/a il / / residente in Mazara del Vallo (TP) nella Via n. Telefono avendo depositato presso l Ufficio di Stato Civile del Comune di Mazara del Vallo la Dichiarazione Anticipata di Trattamento di cui alla Legge n. 219 del 22/12/2017, registrata al n di data / /,in qualità di DISPONENTE DICHIARO di nominare fiduciario/a, ai sensi dell art. 4 della Legge 22 dicembre 2017 n. 219: (Cognome) (Nome) nato/a il / / codice fiscale residente in nella Via n. Telefono maggiorenne e capace di intendere e di volere, affinché possa garantire lo scrupoloso rispetto delle mie volontà, faccia le mie veci e mi rappresenti nelle relazioni con il medico e con le strutture sanitarie ed a cui ho affidato copia della dichiarazione anticipata di trattamento da me depositata presso l Ufficio di Stato Civile del Comune di Mazara del Vallo registrata al n di data / / ; DICHIARO di essere a conoscenza che l'incarico di fiduciario/a potrà essere revocato in qualsiasi momento con le stesse modalità previste per la nomina e senza obbligo di motivazione; CHIEDO l inserimento della presente dichiarazione di nomina e della contestuale accettazione (ove presente) nel fascicolo della dichiarazione anticipata di trattamento. Allego: - fotocopia del documento di identità n. rilasciato il / / da ; - fotocopia della tessera sanitaria in corso di validità.

13 Modello C PRIVACY INFORMATIVA RESA AI SENSI DEL D.LGS.N.196/2003 E DEGLI ARTICOLI 13 E 14 DEL DGPR UE 2016/679 Protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento e alla libera circolazione dei dati personali. Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente allo scopo di procedere all istruttoria della pratica e per il corretto sviluppo degli ulteriori adempimenti procedimentali, nell ambito della finalità per le quali la presente dichiarazione viene resa. Mazara del Vallo lì RISERVATO ALL UFFICIO (Firma per esteso del/della disponente) La presente dichiarazione è stata sottoscritta dal/dalla disponente Sig./Sig.ra identificato/a previa esibizione di rilasciato il / / da, alla presenza del sotto indicato funzionario incaricato dal Comune di Mazara del Vallo. Mazara del Vallo lì Timbro Timbro e Firma dell Ufficiale di Stato Civile SEZIONE (eventuale) DESTINATA ALL ACCETTAZIONE DEL FIDUCARIO Il/la fiduciario/a come sopra individuato sottoscrive per accettazione dell incarico e dichiara. di essere consapevole che può rinunciare alla nomina con atto scritto comunicato al disponente il quale può in qualsiasi momento revocare l incarico di fiduciario con le stesse modalità previste dalla Legge n. 219/2017 per la nomina e senza obbligo di motivazione. di essere informato/a che i suoi dati personali verranno comunicati ai soggetti sopra autorizzati dal disponente ad ottenere l attestazione di iscrizione nel registro. PRIVACY INFORMATIVA RESA AI SENSI DEL DELL ARTICOLO 13 DEL DGPR UE 2016/679 Protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento e alla libera circolazione dei dati personali. Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente allo scopo di procedere all istruttoria della pratica e Timbro per il e corretto Firma dell Ufficiale sviluppo degli di Stato ulteriori Civile adempimenti procedimentali, nell ambito della finalità per le quali la presente dichiarazione viene resa. Allega: - fotocopia del documento di identità n. rilasciato il / / da ; Timbro - fotocopia della tessera sanitaria in corso di validità. Mazara del Vallo lì RISERVATO ALL UFFICIO (Firma per esteso del/della fiduciario/a) La presente dichiarazione è stata sottoscritta dal/dalla fiduciario/a Sig./Sig.ra identificato/a previa esibizione di rilasciato il / / da, alla presenza del sotto indicato funzionario incaricato dal Comune di Mazara del Vallo. Mazara del Vallo lì Timbro e Firma dell Ufficiale di Stato Civile Timbro

14 Modello D Rif. N Registrazione. nel Registro Comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT) Data.. L Ufficiale di stato civile Comune Mazara del Vallo Ufficio di Stato Civile Via Carmine n Mazara del Vallo Tel fax statocivile@comune.mazaradelvallo.tp.it pec: servizidemografici@pec.comune.mazaradelvallo.tp.it (parte riservata all Ufficio Accettazione incarico di fiduciario e richiesta di inserimento nel fascicolo della DAT Io sottoscritto/a (Cognome) (Nome) Cittadino/a codice fiscale nato/a il / / residente in nella Via n. Telefono ACCETTO l incarico di fiduciario/a, ai sensi della Legge 22 dicembre 2017 n. 219, conferitomi dal/dalla Sig./Sig.ra: (Cognome) (Nome) nato/a il / / codice fiscale residente in nella Via n. Telefono E MI IMPEGNO a garantire lo scrupoloso rispetto delle sue volontà come manifestate nella Dichiarazione Anticipata di Trattamento DAT di cui il/la disponente mi ha fornito copia e che è stata depositata dal/dalla disponente presso codesto Ufficio di Stato Civile e registrata al n di data / / nel Registro Comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT), impegnandomi a fare le sue veci ed a rappresentarlo/la nelle relazioni con il medico e con le strutture sanitarie. DICHIARO di essere consapevole che posso rinunciare alla nomina con atto scritto comunicato al disponente il quale può in qualsiasi momento revocare l incarico di fiduciario con le modalità previste dalla legge n. 219 del 22/12/2017 e senza obbligo di motivazione; di essere informato che i miei dati personali verranno comunicati ai soggetti autorizzati a richiedere l attestazione di iscrizione nel Registro Comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT). CHIEDO l inserimento della presente dichiarazione di accettazione della nomina quale fiduciario nel fascicolo della dichiarazione anticipata di trattamento. Allego: - fotocopia del documento di identità n. rilasciato il / / da ; - fotocopia della tessera sanitaria in corso di validità. PRIVACY INFORMATIVA RESA AI SENSI DEL D.LGS.N.196/2003 E DEGLI ARTICOLI 13 E 14 DEL DGPR UE 2016/679 Protezione

15 Modello D delle persone fisiche con riguardo al trattamento e alla libera circolazione dei dati personali. Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente allo scopo di procedere all istruttoria della pratica e per il corretto sviluppo degli ulteriori adempimenti procedimentali, nell ambito della finalità per le quali la presente dichiarazione viene resa. Mazara del Vallo lì (Firma per esteso del/della disponente) Compilazione a cura dell'ufficio (art. 38 del DPR 445/2000) La presente dichiarazione è stata sottoscritta dal/dalla Sig./Sig.ra, identificato/a previa esibizione di rilasciato il / / da scadenza il / /, alla presenza del sotto indicato Ufficiale di Stato Civile del Comune di Mazara del Vallo. Mazara del Vallo lì Timbro e Firma dell Ufficiale di Stato Civile Timbro

16 Modello E Rif. N Registrazione. nel Registro Comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT) Data.. L Ufficiale di stato civile Comune Mazara del Vallo Ufficio di Stato Civile Via Carmine n Mazara del Vallo Tel fax statocivile@comune.mazaradelvallo.tp.it pec: servizidemografici@pec.comune.mazaradelvallo.tp.it (parte riservata all Ufficio Revoca nomina fiduciario e richiesta di inserimento nel fascicolo della DAT Io sottoscritto/a (Cognome) (Nome) Cittadino/a codice fiscale nato/a il / / residente in Mazara del Vallo (TP) nella Via n. Telefono avendo depositato presso l Ufficio di Stato Civile del Comune di Mazara del Vallo la Dichiarazione Anticipata di Trattamento di cui alla Legge n. 219 del 22/12/2017, registrata al n di data / /,in qualità di DISPONENTE DICHIARO di revocare l incarico di fiduciario/a conferito, ai sensi dell art. 4 della Legge 22 dicembre 2017 n. 219, a (Cognome) (Nome) nato/a il / / codice fiscale residente in nella Via n. Telefono CHIEDO l inserimento della presente dichiarazione di revoca nel fascicolo della dichiarazione anticipata di trattamento. Allego: - fotocopia del documento di identità n. rilasciato il / / da ; - fotocopia della tessera sanitaria in corso di validità. PRIVACY INFORMATIVA RESA AI SENSI DEL D.LGS.N.196/2003 E DEGLI ARTICOLI 13 E 14 DEL DGPR UE 2016/679 Protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento e alla libera circolazione dei dati personali. Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente allo scopo di procedere all istruttoria della pratica e per il corretto sviluppo degli ulteriori adempimenti procedimentali, nell ambito della finalità per le quali la presente dichiarazione viene resa. Mazara del Vallo lì (Firma per esteso del/della disponente) Compilazione a cura dell'ufficio (art. 38 del DPR 445/2000)

17 Modello E La presente dichiarazione è stata sottoscritta dal/dalla Sig./Sig.ra, identificato/a previa esibizione di rilasciato il / / da scadenza il / /, alla presenza del sotto indicato Ufficiale di Stato Civile del Comune di Mazara del Vallo. Mazara del Vallo lì Timbro e Firma dell Ufficiale di Stato Civile Timbro

18 Modello F Rif. N Registrazione. nel Registro Comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT) Data.. L Ufficiale di stato civile Comune Mazara del Vallo Ufficio di Stato Civile Via Carmine n Mazara del Vallo Tel fax statocivile@comune.mazaradelvallo.tp.it pec: servizidemografici@pec.comune.mazaradelvallo.tp.it (parte riservata all Ufficio Istanza di revoca della DAT e richiesta inserimento nel fascicolo della DAT Il/la sottoscritto/a (Cognome) (Nome) Cittadino/a codice fiscale nato/a il / / residente in Mazara del Vallo (TP) nella Via n. Telefono in qualità di DISPONENTE premesso di avere depositato presso l Ufficio di Stato Civile del Comune di Mazara del Vallo la propria Dichiarazione Anticipata di Trattamento ai sensi dell art. 4 comma 6 della Legge n. 219 del 22/12/2017 chiedendone l annotazione nel Registro comunale delle DAT nel quale è stata registrata al n del DICHIARA di revocare il deposito della DAT registrata al n. di data del Registro Comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT) di cui all art. 4 comma 6 della Legge n. 219 del 22/12/2017. CHIEDE l annotazione della presente dichiarazione di revoca nel Registro Comunale delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT) a margine della registrazione inerente il deposito della DAT e la conservazione presso l ufficio di Stato Civile del Comune di Mazara del Vallo nel fascicolo della DAT. Allega: - fotocopia del documento di identità n. rilasciato il / / da ; - fotocopia della tessera sanitaria in corso di validità; PRIVACY INFORMATIVA RESA AI SENSI DEL D.LGS.N.196/2003 E DEGLI ARTICOLI 13 E 14 DEL DGPR UE 2016/679 Protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento e alla libera circolazione dei dati personali. Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente allo scopo di procedere all istruttoria della pratica e per il corretto sviluppo degli ulteriori adempimenti procedimentali, nell ambito della finalità per le quali la presente dichiarazione viene resa. Mazara del Vallo lì (Firma per esteso del/della disponente) RISERVATO ALL UFFICIO La presente dichiarazione è stata sottoscritta dal/dalla Sig./Sig.ra, identificato/a previa esibizione di rilasciato il / / da, alla presenza del sotto indicato Ufficiale di Stato Civile del Comune di Mazara del Vallo. Mazara del Vallo lì Timbro e Firma dell Ufficiale di Stato Civile Timbro