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1 ALLEGATO A AL DIRIGENTE SCOLASTICO ISTITUZIONE SCOLASTICA MONDRAGONE SECONDO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI ALUNNI DI SCUOLA PRIMARIA DELL ISTITUTO AI PERCORSI FORMATIVI AFFERENTI AL PROGETTO NAVIGARE MI È DOLCE IN QUESTO DIGITALE! sviluppo del, della creatività e delle competenze di "cittadinanza ", a supporto dell'offerta formativa finanziato con i Fondi Strutturali Europei- Programma Operativo Nazionale "Per la scuola, competenze e ambienti per l'apprendimento" Il sottoscritto genitore/tutore..., nato il.. a.... ( ) residente a... (.) in via/piazza. n... CAP.. Telefono.. Cell e Il sottoscritto genitore/tutore..., nato il.. a.... ( ) residente a... (.) in via/piazza. n... CAP.. Telefono.. Cell avendo letto l Avviso relativo alla selezione dei partecipanti al progetto Navigare mi è dolce in questo! per lo sviluppo del, della creatività e delle competenze di "cittadinanza ", a supporto dell'offerta formativa finanziato con i Fondi Strutturali Europei- Programma Operativo Nazionale "Per la scuola, competenze e ambienti per l'apprendimento"

2 CHIEDONO che il/la proprio/a figlio/a.., nato il..... a. ( ) residente a (... ) in via/piazza.. n... CAP iscritto/a e frequentante la classe.. sez.... Plesso.. sia ammesso/a a partecipare al sotto indicato modulo formativo, previsto dall Avviso di selezione indicato in oggetto (Contrassegnare con una X il modulo prescelto ) Articolazione dell intervento proposto N Titolo modulo Blue-Bot e Scratch jr a colori a colori con OzoBlockly e Scratch a colori 2 Pensiero e Coding Tipologia modulo n. ore per modulo Destinatari classi 1^ e 2^ di classi 3^ e 4^di classi 5^di classi 3^ e 4^ di classi 4^ e 5^di Sede di svolgimento del corso A. Izzo S. Giuseppe B. Ciari Modulo prescelto (Contrassegnare con una X)

3 Il/la sottoscritto/a nato/a a il, residente in via città prov. genitori/tutori legali dell'allievo/a nato/a il, residente a via frequentante la classe plesso _dell Istituzione Scolastica Mondragone Secondo acquisite le informazioni sopra riportate ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e del Reg.UE 679/16, dichiarano di essere nel pieno possesso dei diritti di esercizio della potestà genitoriale/tutoria nei confronti del minore, a) AUTORIZZANO la raccolta e il trattamento dei dati necessari per l accesso alle attività formative del progetto autorizzato dall Autorità di Gestione nell ambito del PON per la scuola. Competenze e ambienti per l apprendimento b) DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DELLE IMMAGINI TUTELA DELLA PRIVACY DEI MINORI D.Lgs. 196/2003 e Reg.UE 679/16, AUTORIZZANO l Istituzione Scolastica Mondragone Secondo a divulgare foto e/o riprese video contenenti immagini del proprio figlio/a, realizzate a scopo esclusivamente didattico-educativo DICHIARANO, inoltre 1. di aver preso visione del bando e di accettarne il contenuto. 2. In caso di partecipazione i sottoscritti si impegnano a far frequentare il/la proprio/a figlio/a con costanza ed impegno, consapevole che per l Amministrazione il progetto ha un impatto notevole sia in termini di costi che di gestione. Si precisa che l Istituzione Scolastica Mondragone Secondo, depositario dei dati personali, potrà, a richiesta, fornire all autorità competente del MIUR le informazioni necessarie per le attività di monitoraggio e valutazione del processo formativo a cui è ammesso l'allievo/a. 3. di essere informati che la pubblicazione avverrà sul sito istituzionale dell Istituto e anche tramite Internet sui siti richiesti dal Bando e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione e/o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato. 4. la presente autorizzazione non consente l'uso delle immagini in contesti che pregiudichino il decoro e la dignità personale e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. 5. i sottoscritti avendo ricevuto l informativa sul trattamento dei dati personali loro e del/della

4 proprio/a figlio/a autorizzano codesto Istituto al loro trattamento solo per le finalità connesse con la partecipazione alle attività formativa previste dal progetto 6. In caso di ammissione del proprio/a figlio/a al percorso si riservano di compilare e consegnare prima dell avvio, la documentazione richiesta dalla piattaforma MIUR, come da successiva comunicazione della scuola Il/la sottoscritto/a, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000 dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori. DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA GENITORIALE FIRMA _ Il sottoscritto genitore/tutor di..... autorizza il proprio/a figlio/a a partecipare alle attività previste dal Progetto PON La che vorrei, per l anno scolastico 2018/2019 e si impegna a far frequentare il/la proprio/a figlio/a con costanza ed impegno, consapevole che per l Amministrazione il progetto ha un impatto notevole sia in termini di costi che di gestione. Si impegna altresì a compilare e consegnare, in caso di ammissione al corso, prima dell avvio, la documentazione richiesta dalla piattaforma MIUR come da successiva comunicazione della scuola

5 Infine, dichiarano di allegare alla presente: 1. Copia/e del/i documento/i di identità in corso di validità Data, Tutela della Privacy - Il titolare del trattamento dei dati, nella persona del D.S., informa che, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n.196/2003 e Reg.UE 679/16, i dati raccolti verranno trattati per le finalità connesse con la partecipazione alle attività formativa previste dal progetto e per la rendicontazione all Autorità di gestione delle azioni attivate per la sua realizzazione e che i dati personali da Lei forniti ovvero altrimenti acquisiti nell ambito della nostra attività formativa, serviranno esclusivamente per la normale esecuzione del Modulo formativo a cui suo/a figlio/a si iscrive. Data,