DOMANDA DI PARTECIPAZIONE A SELEZIONE PER CONFERIMENTO INCARICO DI COLLABORAZIONE

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1 Fac-simile l DOMANDA DI PARTECIPAZIONE A SELEZIONE PER CONFERIMENTO INCARICO DI COLLABORAZIONE (da redigere carta semplice e viare tramite raccomandata AR, via PEC o consegna a mano) Al Dipartimento di Scienze della Comunicazione e Disciple Umanistiche dell'università degli Studi di Urbo Cado Bo Via Saffi, Urbo (PU) Oggetto: Candidatura per l'avviso di selezione detto con Disposizione del Direttore del Dipartimento di Scienze della Comunicazione c Disciple Umanistiche (DiSCUm) n... del....l....l.....!.. sottoscritt.... CHIEDE di pattecipare alla selezione per il conferimento di un carico di collaborazione di natura autonoma dell'ambito del il Dipartimento di Scienze della Comunicazione e Disciple Umanistiche (DiSCUm) dell'università di Urbo Carlo Bo di cui all'avviso di selezione detto con Disposizione del Direttore del Dipartimento di Scienze della Comunicazione e Disciple Umanistichc (DiSCUm) n... del....!....!..... A tal fe, ai sensi degli artt. 19, 19bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/00, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'ati. 76 del D.P.R. suddetto caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti v' Nome.... Cognome v' Codice fiscale.... v' di essere nat... a... (Prov... ) il..../..../..... v' residente a... (Pro v... ) via... n. (C.A.P ) Tel n.... v' di essere possesso del seguente...,..,..... rilasciato da... con votazione... durata del corso anni..../ di non aver riportato condatme penali ovvero, caso contrario, la dicazione delle condanne stesse; v' il possesso della cittadanza italiana o di altro Stato membro dell'unione Europea (specificare quale); v' di non essere escluso dall'elettorato politico attivo v' se cittado di uno Stato membro dell'unione Europea, dichiarare di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza; v' di essere posizione regolare nei riguardi degli obblighi militari per i nati fo al1985. v' di non trovarsi nelle situazioni di compatibilità previste dall'art. 25 della Legge 724/94; v' di non trovarsi nelle situazioni di compatibilità previste dall'art. 18 comma l, lett. C) della Legge 240/20 10; v' di avere idoneità fisica per l'attività dedotta contratto. Il sottoscritto dichiara oltre di essere/non essere titolare di ditta dividuale (Partita IVA n... ). Ai sensi del decreto legislativo 196/2003 si autorizza, esclusivamente ai fmi del procedùnento di selezione parola, il trattamento dei dati personali fomiti con le dichiarazioni rese.... l... sottoscritt.... allega: a) fotocopia di documento di identità corso di validità firmata; b) curriculum vita e europeo aggiornato e firmato; c) dichiarazione sostitutiva relativa al conflitto di teresse (fac-simile 2) d) dichiarazione sostitutiva di atto notorietà relativa al possesso di titoli (fac-simile 3). Data... l....!.... Fhma....

2 Fac-simile 3 ZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI- (art. 46 D.P.R. n. 445/2000) ZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETÀ- (art. 47 D.P.R. n. 445/2000) Il/La sottoscritto/a (Cognome Nome)... Codice fiscale.... nato/a a... prov.... il... residente a prov via.... C.a.p.... consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità atti e di diclùarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00 l) di essere possesso dei seguenti titoli e requisiti professionali per accedere e partecipare alla selezione(!):... conseg uito Ìll data con voto.../ conseguito data.... 2) di essere possesso dei seguenti ulteriori titoli per la valutazione da parte della Commissione: A) titoli di studio superiori rispetto a quelli richiesti (l): conseguito data , conseguito data.... B) esperienze lavorative e maturate su tematiche pertenti l'attività da svolgere:... dal... al prcipali attività svolte:.... dal... al prit1cipali attività svolte:...,.. dal... al prcipali attività svolte:.... C) Titoli scientifici e culturali

3 Luogo... e data.... Firma.... Il sottoscritto dichiara oltre di autorizzare il committente all'uso dei dati soprandicati secondo quanto disposto dall'formativa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196: i dati sopra riportati sono raccolti ai fi del procedimento per il quale vengono rilasciati e venanno utilizzati esclusivamente per tale scopo e, comunque, nell'ambito delle attività istituzionali dell'università degli Studi di Urbo Carlo Bo, titolare del trattamento. All'teressato competono i diritti di cui all'art. 7 del Decreto Legislativo 196/03. Luogo... e data.... Fna.... NOTA BENE: (l) Nel rilasciare le suddette dichiarazioni il candidato deve riportare tutti gli elementi identificativi relativi ai titoli di studio, di ser\'izio e gli ulteriori titoli, come dicato nel fac-simile di domanda (allegato l). La completezza di tali dati dà luogo alla mancata valutazione dei titoli stessi. (2) Specificare la tipologia di contratto (es. lavoro subordato, collaborazione coordata e contuativa, ecc.).

4 Fac-simile 2 ZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445 del28 dicembre 2000) II!La sottoscritto/a (Cognome Nome)... Codice fiscale.... nato/a a... prov... il... residente a prov... via.... C.a.p.... consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità atti e di dichiarazioni mendaci ivi dicate, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R. n e sotto la propria personale responsabilità ai fi della stipula del contratto di lavoro autonomo di natura 1...,..., che non sussistono sihmzioni, anche potenziali, di conflitto di teresse ai sensi della normativa vigente, come di seguito specificato: di avere/non avere il controllo e di possedere/non possedere una quota significativa di partecipazione fanziaria enti o persone giuridiche situazioni di conflitto di teresse con l 'Università degli Studi di Urbo Carlo Bo..., di avere/non avere rapporti es temi di lavoro con enti di formazione e di ricerca potenzialmente concorr-enti con l'università..., di svolgere/non svolgere attività che non contrastano realmente o potenzialmente con l'teresse, non solo economico, dell'università degli Studi di Urbo Carlo Bo di svolgere i seguenti altri carichi di essere/non essere titolare di cariche enti di diritto privato regolati o fanziati dall'utùversità degli Studi di Urbo Carlo Bo di svolgere/non svolgere la seguente attività professionale di astenersi, durante la vigenza del contratto, dall'assumere decisioni o svolgere attività situazioni di conflitto di teresse, anche potenziale, con teressi personali, del coniuge, di conviventi, di parenti, di affi entro il secondo grado e di essere consapevole che il conflitto può riguardare teressi di qualsiasi natura, anche non patrimoniali, come quelli derivanti dall'tento di voler assecondare pressioni politiche, sdacali o dei superiori gerarchici.

5 di essere formato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al d.lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saratmo trattati, anche con stmmenti fonnatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa di autorizzare, per gli obblighi di trasparenza prescritti, a codesto Ateneo, applicazione dell'art. 15 del d.lgs. n. 33/2013, la pubblicazione del proprio curriculum vitae e dei dati contenuti questo modulo. Data.... IL NTE!Ad es. occasionale, coordata e contuativa, ccc. Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445,la dichiarazione può e4sscre: sottoscritta dall'teressato presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e viata sieme alla fotocopia di un documento del dichiarante; sottoscritta e viata all'ufiìcio competente per posta, via fax o tramite caricato allegando la fotocopia non autenticata di un documento di identità.