DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 FAC-SIMILE - MOD. 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE APPLICARE MARCA DA BOLLO DA 16,00 ALL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ Viale Regina Elena n Roma OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA, INSTALLAZIONE E QUALIFICA DI UN SISTEMA DI CROMATOGRAFIA IONICA AD ALTA PRESSIONE PER LA DETERMINAZIONE DI CARBOIDRATI MONO-, DI- E POLISACCARIDI NON DERIVATIZZATI PER IL CONTROLLO DI QUALITÀ IN MATRICI BIOLOGICHE, IN AMBITO FARMACEUTICO, PER IL CENTRO NAZIONALE CONTROLLO E VALUTAZIONE DEI FARMACI DELL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ CIG: C - CUP: I85E Il sottoscritto nato a il in qualità di (carica sociale) della società sede legale sede operativa n. telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA PEC SOCIETÀ MAIL CHIEDE di partecipare alla gara di cui all oggetto in qualità di: Impresa individuale (D.lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. a); Società, specificare tipo ; Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. b); Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. b); Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. c); Mandataria di un raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. d); tipo orizzontale tipo verticale tipo misto costituito non costituito; Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 34, D.Lgs. 163/2006); costituito non costituito; Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. e); dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica; Pag. 1 di 6

2 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica; dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria; GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett.g); e, a tal fine, DICHIARA: 1) remunerativa l offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolta la fornitura; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione della fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta; 2) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara; Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia 3) si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge; 4) indica i seguenti dati: domicilio fiscale ; codice fiscale, partita IVA.; indica l indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l indirizzo di posta elettronica ai fini delle comunicazioni di cui all art. 76, comma 5 del Codice; 5) barrare la casella di interesse: autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia dell offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a), del Codice; 6) attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito della presente gara, nonché dell esistenza dei diritti di cui all articolo 7 del medesimo decreto legislativo. 7) (Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267) dichiara quanto segue: Pag. 2 di 6

3 ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, si indicano i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare rilasciati dal Tribunale di.. nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n una dichiarazione con cui il concorrente attesti che non sussiste la causa interdittiva di cui all art. 35 del D.L. n. 90/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell ente in conformità alle disposizioni del D.lgs. 21 novembre 2007, n. 231); 8) dichiara di non incorrere nei divieti di cui all art. 48, comma 7 del Codice; 9) dichiara di adempiere, all interno delle proprie strutture aziendali, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; 10) (Dichiarazioni ulteriori per i soggetti associati) Per i raggruppamenti temporanei già costituiti - si indicano nella seguente tabella, ai sensi dell art. 48, co 4 del Codice, le parti della fornitura, ovvero la economici riuniti o consorziati. parti del fornitura, ovvero la economici riuniti o consorziati Per i consorzi ordinari o GEIE già costituiti - si indicano nella seguente tabella, ai sensi dell art. 48, co 4 del Codice, le parti della fornitura, ovvero la economici consorziati. Pag. 3 di 6

4 economici riuniti o consorziati Per i raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari o GEIE non ancora costituiti a. si dichiara che l operatore economico al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo è il seguente ; b. si dichiara di assumere l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell art. 48 comma 8 del Codice conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate; c. si indicano nella seguente tabella, ai sensi dell art. 48, co 4 del Codice, le parti della fornitura, ovvero la economici riuniti o consorziati. economici riuniti o consorziati Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica - si dichiara di concorrere alla presente procedura di gara per le seguenti imprese: Pag. 4 di 6

5 - si indicano nella seguente tabella, ai sensi dell art. 48, co 4 del Codice, le parti della fornitura, ovvero la economici aggregati in rete. economici aggregati in rete Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica si indicano nella seguente tabella, ai sensi dell art. 48, co 4 del Codice, le parti della fornitura, ovvero la economici aggregati in rete. economici aggregati in rete 11. dichiara che non sussiste la causa interdittiva di cui all art. 35 del D.L. n. 90/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del Pag. 5 di 6

6 capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell ente in conformità alle disposizioni del d.lgs. 21 novembre 2007, n. 231); 12. dichiara di non incorrere nei divieti di cui all art. 48, comma 7del D.Lgs. n. 50/2016; 13. dichiara di adempiere, all interno delle proprie strutture aziendali, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente;, lì (luogo, data) Firma N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente istanza dovrà essere sottoscritta dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/geie firma per l Impresa firma per l Impresa firma per l Impresa N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i soggetto/i firmatario/i. N.B Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società, dovrà essere allegata copia conforme all originale della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE). N.B. Nel caso di IMPRESE DI RETE la sottoscrizione dovrà avvenire con una delle modalità indicate all art del Disciplinare di gara. Pag. 6 di 6