Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma)

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1 Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma) PEC: MODELLO B-18sexies Apertura laboratorio artigianale alimentare Ultimo Aggiornamento: 02/01/2019 Comune di Civitavecchia Barrare una delle caselle sotto indicate secondo la fattispecie che ricorre SCIA: SCIA Avvio SCIA UNICA: SCIA Avvio + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche SCIA CONDIZIONATA SCIA o SCIA UNICA Avvio + altre domande per acquisire atti di assenso Utilizzare obbligatoriamente il Modello SCHEDA ANAGRAFICA SCIA 1. INDIRIZZO DELL ATTIVITÀ Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa Via/P.zza N.Civ Comune Prov - CAP Stato Tel. fisso / cellulare 2. DATI CATASTALI Foglio n Mappale Subalterno (sepresenti) Sezione Catasto: fabbricati Consapevole delle responsabilità, anche penali, previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, richiamate dall'art. 76 del d.p.r. 28 Dicembre 2000, n. 445 ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. 3. DISPONIBILITÀ DEI LOCALI A TITOLO DI (1) proprietà affitto altro

2 2. SPECIFICHE RELATIVE ALL ATTIVITÀ 2.1 Tipologia dell esercizio Pizzeria Rosticceria Gelateria Pasticceria LABORATORIO Altro Specificare superficie adibita in mq. 2.4 Superficie esercizio Specificare superficie totale dell esercizio mq. 2.5 Altre notizie Esercizio a carattere Permanente Esercizio a carattere Stagionale(indicare periodo) dal al Attività in deroga Indicare gli estremi del PROTOCOLLO E DATA della comunicazione relativa all attività in deroga presentata alla Città Metropolitana di Roma Capitale Protocollo e data 3. DICHIARAZIONI Il sottoscritto le cui generalità sono riportate nel Scheda Anagrafica SCIA, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445 del 28/12/2000, della decadenza dei benefici sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art. 75 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 71 del D.P.R. n 445/2000 con la presente dichiara che: L immobile dove si svolge l attività non è soggetto a vincoli di nessuna natura L immobile dove si svolge l attività è soggetto a vincoli per i quali è stato già acquisito il relativo nulla-osta L attività non è soggetta alla valutazione di impatto acustico ai sensi della legge 26 ottobre 1995, n. 447e della legge regionale Lazio n. 18/2001 L intervento rientra nella descrizione di cui all elenco allegato IV alla parte V del D.Lgs. n 152/2006, indicante le attività in deroga di cui all art. 272, comma 1 del citato D.lgs. 4. ALTRE DICHIARAZIONI Il/la sottoscritto/a dichiara, relativamente ai locali di esercizio, di aver rispettato: X i regolamenti locali di polizia urbana, annonaria e di igiene e sanità, i regolamenti edilizi e le norme urbanistiche nonché quelle relative alle destinazioni d'uso; Altro (Ulteriori dichiarazioni espressamente previste dalla normativa regionale) Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre: X di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato. INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

3 Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 ( Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi ) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 ( Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa ). Diritti. L interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP. Titolare del trattamento: SUAP di Civitavecchia Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali. Firma digitale SCIA UNICA (SCIA + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche): Il/la sottoscritto/a presenta le segnalazioni e/o comunicazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato. SCIA CONDIZIONATA (SCIA o SCIA unica + richiesta di autorizzazione): Il/la sottoscritto/a presenta richiesta di acquisizione, da parte dell Amministrazione, delle autorizzazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato. Il/la sottoscritto/a è consapevole di non poter iniziare l attività fino al rilascio dei relativi atti di assenso, che verrà comunicato dallo Sportello Unico. Nota bene: Per le attività da svolgere su suolo pubblico, è necessario avere la relativa concessione. Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000). Firma digitale 5. QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE ALLEGATO DENOMINAZIONE Procura/delega (utilizzare il Modello F-17 presente nel Portale SUAP) Copia del documento di identità del/i titolare/i In caso di cittadini extracomunitari, inviare in formato elettronico valido permesso di soggiorno. Requisiti antimafia (utilizzare il Modello D-100quinquies presente nel Portale SUAP) CASI IN CUI È PREVISTO Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura SOLO se ricorre la fattispecie

4 Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte degli altri Soci (utilizzare il Modello D-1ter (Allegato A) presente nel Portale SUAP) + copia del documento di identità Sempre, in presenza di soggetti (es. soci) diversi dal dichiarante ۴ ۴ SCIA UNICA Dichiarazione requisiti strutturali e impiantistici (utilizzare il Modello Z-16 presente nel Portale SUAP) Planimetria redatta con le caratteristiche indicate nel Modello Z- 22 (presente nel Portale SUAP) e firmata digitalmente da tecnico abilitato alla professione Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà per impatto acustico stante la facoltà prevista dall'articolo 8, comma 6, della legge 26 ottobre 1995, n. 447, (utilizzare il Modello D-100ter presente nel Portale SUAP) Copia della dichiarazione dell attività in deroga presentata alla Città metropolitana di Roma Capitale nel caso di utilizzo di cucine, forni ecc..) Copia della documentazione attestante l avvenuta attivazione dell utenza idrica e dell utenza dei rifiuti Progetto dell impianto elettrico Denuncia di messa a terra dell impianto elettrico Attestazione del versamento dei diritti SUAP Attestazione del versamento dei diritti ASL SOLO se NON si superano le soglie della zonizzazione comunale SOLO se ricorre la fattispecie Soltanto se l insediamento abbia una superficie superiore a 200 mq. Soltanto in presenza di lavoratori subordinati o similari ( es. soci di cooperative, apprendisti, ecc). Nella misura e con le modalità indicate (nel Portale SUAP alla voce diritti e spese) Nella misura e con le modalità indicate (nel Portale SUAP alla voce diritti e spese) ALLEGATO DENOMINAZIONE CASI IN CUI È PREVISTO Notifica sanitaria (art. 6, Reg.CE n. 852/2004) (utilizzare il Modello E-0 presente nel Portale SUAP) SCIA prevenzione incendi 2 Sempre obbligatoria in caso di esercizio alimentare In caso di esercizio con superficie totale lorda, comprensiva di servizi e depositi (es. magazzini), superiore a 400 mq, o comunque se l attività ricade in uno qualsiasi dei punti dell Allegato I al D.P.R. n. 151/2011 SCIA CONDIZIONATA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA SCIA UNICA ALLEGATO DENOMINAZIONE CASI IN CUI È PREVISTO

5 Autorizzazione Unica Ambientale ai sensi del D.P.R. 59/2013 per l impatto acustico ( per la modulistica specifica Vedi nel Portale SUAP) Autorizzazione Unica Ambientale ai sensi del D.P.R. 59/2013 per gli scarichi idrici ( per la modulistica specifica Vedi nel Portale SUAP) Sempre, se si superano il i limiti stabiliti dal Regolamento di classificazione acustica del comune di Civitavecchia se già non in possesso FIRMA DIGITALE DEL DICHIARANTE (*) Qualora il dichiarante sia sprovvisto di firma digitale il presente Modello può essere firmato digitalmente dal procuratore incaricato con la Procura Speciale. La Procura Speciale deve invece essere obbligatoriamente sottoscritta con firma autografa del soggetto dichiarante, nel caso in cui lo stesso non sia in possesso di firma digitale ed accompagnata da un documento di riconoscimento in corso di validità del medesimo.