Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma) PEC:

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1 Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma) PEC: MODELLO B-7ter SCIA per ATTIVITÀ di STABILIMENTI BALNEARI SPIAGGE ATTREZZATE (R.D. n 773/1931 e s.m.i. artt. 68/69/80 D.p.r. 160/2010 art. 5 Procedimento Automatizzato ) Comune di Civitavecchia Ultimo Aggiornamento: 09/05/ Sezione anagrafica del titolare dell'attività IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome Cittadinanza Codice fiscale Data di nascita Comune di nascita Estremi del documento di soggiorno (se cittadino non U.E.): Informazioni relative alla residenza Comune Prov C.A.P. Indirizzo Telefono/ Cellulare Informazioni relative all impresa In qualità di: Titolare della ditta individuale Legale rappresentante Denominazione Ragione Sociale: Forma Giuridica C.F. P. I.V.A. Iscritto presso la C.C.I.A.A. di Nr. REA Data Sede legale Comune Via/P.zza, n.civ. Prov. C.A.P Tel/cell Modello B-7ter-SCIA per ATTIVITA di STABILIMENTI BALNEARI SPIAGGE ATTREZZATE Pag. 1 di 5

2 Consapevole delle responsabilità, anche penali, previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, richiamate dall'art. 76 del d.p.r. 28 Dicembre 2000, n. 445 ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. 2. Codice univoco della pratica Generare il Codice Univoco della pratica nella forma <codicefiscale>-<ggmmaaaa-hhmm> [Per generare il codice univoco fare doppio click nel campo sottostante] SEGNALA di essere cittadino di uno degli stati membri dell'unione Europea di essere cittadino di stato non appartenente all' Unione Europea in possesso di permesso di soggiorno Numero (2) Motivo (2) Rilasciato da (2) In data Scadenza di essere apolide, con status riconosciuto dal Servizio Anagrafico del: Comune (3) Prov (3) ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento di eleggere il domicilio elettronico presso la propria casella di Posta Elettronica Certificata (specificare) la casella di Posta Elettronica Certificata del soggetto delegato alla trasmissione telematica della documentazione (allegare modulo Procura Speciale ) Cognome (4) Nome(4) C.F. (4) IMPORTANTE: inserire nella parte sottostante l'indirizzo della casella PEC a cui il SUAP dovrà inviare la ricevuta e le altre comunicazioni relative al procedimento. Nel caso di affidamento della Procura Speciale l indirizzo di P.E.C. deve coincidere con al P.E.C. del soggetto al quale è conferita la Procura. Indirizzo di P.E.C. (4) La decorrenza non può essere antecedente alla data di presentazione della SCIA. Se la data di inizio attività non viene indicata, si intende quella di presentazione della SCIA: Data di inizio attività Modello B-7ter-SCIA per ATTIVITA di STABILIMENTI BALNEARI SPIAGGE ATTREZZATE Pag. 2 di 5

3 Ubicazione dell esercizio Comune Prov. C.A.P Indirizzo Numero Riferimenti catastali NCT NCU Foglio Mappale Part. Sub Disponibilità dei locali a titolo di proprietà affitto altro Dichiarazioni di essere informato/a ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 codice in materia di protezione di dati personali che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa 3. Specifiche relative all attività 3.1 Attività Apertura Rinnovo SEGNALA Indicare la tipologia dell attività di trattenimento e svago che si intende Aprire o Rinnovare Stabilimenti balneari Piscine Spiagge attrezzate 3.2 Dichiarazioni generali Il sottoscritto le cui generalità sono riportate nel presente modello, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445 del 28/12/2000, della decadenza dei benefici sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art. 75 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 71 del D.P.R. n 445/2000 con la presente dichiara : Che nulla è cambiato rispetto alla situazione dell anno precedente riguardo ai locali, alle strutture e alle attrezzature utilizzate per l esercizio dell attività Che all interno della struttura sono presenti stabili adibiti a servizi igienici ad uso dei clienti; Che all interno della struttura saranno installate uno o più cabine ( bagni chimici) quali servizi igienici ad uso dei clienti, in materiale plastico antiurto con pedana antiscivolo. Di vigilare affinché i frequentatori evitino comportamenti dai quali possa derivare pregiudizio alla quiete pubblica e privata Di aver stipulato il contratto relativo alla concessione demaniale con il Comune di Civitavecchia (indicare gli estremi ) Modello B-7ter-SCIA per ATTIVITA di STABILIMENTI BALNEARI SPIAGGE ATTREZZATE Pag. 3 di 5

4 l attività sarà svolta nel periodo: Dal Al Il sottoscritto dichiara che la documentazione relativa alla dichiarazione di conformità al DM 37/2008 è: Conservata presso il luogo di installazione Allegata alla presente 3.3 Dichiarazioni impatto acustico (quando si utilizzino impianti di diffusione sonora ovvero svolgano manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali) 1 2. Di essere già in possesso dell autorizzazione unica ambientale allo svolgimento dell attività rumorosa Nr. Di allegare alla presente il Modello D-100ter relativo alla dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, avendone la facoltà, per quanto concerne la valutazione di impatto acustico in quanto l attività rientra tra quelle elencate nell allegato B dell art. al D.p.r. n. 227/2011 e per lo svolgimento della quale non vengono superati i limiti di emissione rumorosa stabiliti dalla zonizzazione acustica del territorio comunale, approvata con delibera del C.C. n. 102 del 28/12/2006 del 4 Allegati Scheda relativa alla tipologia di intervento proposto (apertura/ sub ingresso/trasferimento/ecc.) (Modelli C-2-C3-C4-C5) Modello F-17 Procura Speciale (solo se nominato) Modello D-100quinquies dichiarazione sostitutiva atto notorio requisiti di Onorabilità e Antimafia (obbligatorio) Modello D-1ter- Dichiarazione soggetti di cui all art. 85 d.lgs. 159/2011 (solo se dovuta) Modello Z-15 Dichiarazione del rappresentante ex art. 8 T.U.L.P.S. ( solo se nominato) Modello Z-16 Dichiarazione requisiti strutturali e impiantistici (obbligatorio) Planimetria redatta con le caratteristiche indicate nel Modello Z-22 e firmata digitalmente da tecnico abilitato alla professione (Solo per l avvio di nuove attività o nel caso di sopravvenute modifiche strutturali) (obbligatoria) Copia del titolo edilizio relativo alle strutture da installare (Solo per l avvio di nuove attività) (obbligatorio) Relazione di idoneità statica delle strutture allestite a firma di un tecnico abilitato. ( Il Suap provvederà ad inviare la documentazione al Comando di Polizia Locale ) ( nel caso in cui la dichiarazione non riporti la firma digitale del tecnico, la dichiarazione deve essere accompagnata dalla copia di un documento di riconoscimento del tecnico stesso) (obbligatorio) Modello D-100ter Autocertificazione impatto acustico (obbligatorio se non si è già in possesso dell autorizzazione unica ambientale) Contratto relativo alla Concessione demaniale per l occupazione del suolo (obbligatorio) Allegare in modalità informatica la Tabella dei prezzi. ( Il Suap provvederà ad inviare la documentazione al Comando di Polizia Locale ) (obbligatorio) Copia dei bollettini di versamento attestanti il pagamento dei canoni di concessione demaniale (obbligatorio) Copia documento di riconoscimento del dichiarante (*). E' valida una sola allegazione per tutte le dichiarazioni rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r n. 445/2000 (obbligatorio) Permesso di soggiorno (obbligatorio per i cittadini di stati non appartenenti all' Unione Europea) Pagamento dei diritti Suap di euro 90,00 ( Per le credenziali di pagamento (Vedi nel Portale Suap alla voce Diritti e Spese ) Versamenti diritti d'istruttoria favore della ASL territorialmente competente (Vedi nel Portale Suap alla voce Diritti e Spese ) Obbligatorio (2) Obbligatorio per i cittadini di stati non appartenenti all'unione Europea (3) Obbligatorio per gli apolidi (4) Obbligatorio se previsto un delegato (procuratore) alla trasmissione telematica della documentazione FIRMA DIGITALE DEL DICHIARANTE (*) Modello B-7ter-SCIA per ATTIVITA di STABILIMENTI BALNEARI SPIAGGE ATTREZZATE Pag. 4 di 5

5 Qualora il dichiarante sia sprovvisto di firma digitale il presente Modello può essere firmato digitalmente dal procuratore incaricato con la Procura Speciale. La Procura Speciale deve invece essere obbligatoriamente sottoscritta con firma autografa del soggetto dichiarante, nel caso in cui lo stesso non sia in possesso di firma digitale ed accompagnata da un documento di riconoscimento in corso di validità del medesimo. Modello B-7ter-SCIA per ATTIVITA di STABILIMENTI BALNEARI SPIAGGE ATTREZZATE Pag. 5 di 5

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